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不典型梭形细胞脂肪瘤样肿瘤

atypical spindle cell lipomatous tumor，ALST

同义词（或曾用名）： 梭形细胞脂肪肉瘤

概述：

不典型梭形细胞脂肪瘤样肿瘤(ASLT)是一种与非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤(ALT/WDLPS)遗传学上不相关的脂肪肿瘤实体，是梭形细胞脂肪瘤/多形性脂肪瘤对应的非典型脂肪性肿瘤，具有低度恶性/交界性的生物学行为。

发病部位：

肿瘤发病部位宽广，半数以上位于肢体和肢端（手和足＞大腿＞肩部和臀部），其他部位包括头颈部、生殖区以及躯干和背部等，罕见可发生于体腔和器官内等

诊断要点：

  1. ASLT 发病年龄 6 ～ 87 岁（平均 54 岁），男/女约 1.5:1。大多数表现为皮下或筋膜上缓慢生长的肿块或膨出，偶尔可伴有触痛。最大直径 0.5 ～ 28cm 不等 (平均直径 4cm ～ 7.5cm) ，大体上常界限清楚，无出血坏死等。

  2. 通常无完整包膜，约 35%可见周围组织明显浸润，20%边界较清楚。组织学上 ASLT 由不同比例和数量的梭形瘤细胞和脂肪细胞（包括脂肪母细胞）组成，分布于多少不等的黏液样和纤维性基质之中。取决于这些肿瘤实质和间质的比例，ASLT 的形态学表现明显具有一个过渡和连续的谱系。谱系的一段为纤维黏液样基质丰富和脂肪细胞为主者，梭形瘤细胞密度较低，核大多数较温和，局灶可见核浓染和多形性，类似于所报道的“非典型梭形细胞脂肪瘤”；谱系的另一端为梭形瘤细胞丰富而脂肪细胞和纤维黏液样基质较少，梭形瘤细胞密度高，呈漩涡状、交错束状或鱼骨样排列，可见局灶明显或弥漫散在的核不典型性，类似于所报道的“纤维肉瘤样脂肪瘤样肿瘤”。

  3. 脂肪细胞一般分化较成熟，但常见大小不等以及散在分布的印戒状、单泡状或多泡状的脂肪母细胞，大多数病例中仔细观察较容易找到脂肪母细胞。

  4. 多数的病例中可见散在分布的奇异型多核瘤细胞。核分裂非常少见，平均不超过 1 个/每 50 个高倍镜视野，无坏死。细胞外基质从纤维性到粘液样不等，可见薄壁的分枝状血管，但不如黏液脂肪肉瘤丰富和广泛，少数可见带状的绳索样胶原沉积，背景中仅有少量炎症细胞浸润，偶尔可见肥大细胞。

免疫组织化学染色：

ASLT 不同程度表达 CD34. S100. Rb 蛋白以及结蛋白。CD34 在不同的研究系列中表达率从 30%～ 100%不等，主要表达在梭形瘤细胞。S100 表达率为 40%-70%，主要标记肿瘤内的脂肪组织（包括脂肪母细胞），而梭形细胞亦可表达。57%的 ASLT 免疫组化染色显示 Rb 蛋白表达缺失。RB1 是一种肿瘤抑制基因，位于 13 号染色体长臂，RB1 基因杂合性缺失是梭形细胞脂肪瘤标志性的遗传学特征，其编码的蛋白 Rb 免疫组化染色表达缺失与 RB1 基因缺失具有高度一致性。约 22%的 ASLT 局灶表达结蛋白，其意义尚不明确。不超过 5%和 6%的 ASLT 分别局灶弱表达 CDK4 和 MDM2，而所有病例均无 CDK4/MDM2 的共表达。

分子标记：

70%-100%的 ASLT 存在 RB1 基因的杂合性缺失，约 40%存在 7 号染色体单体。无非典型肿瘤瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤的 MDM2 基因扩增，无黏液性脂肪肉瘤特征性的 DDIT3 基因重排

鉴别诊断：

  1. 梭形细胞脂肪瘤：是一种良性的脂肪肿瘤，与 ASLT 在组织形态、免疫表型和分子遗传学特征上存在明显的重叠。然而与 ASLT 相比，梭形细胞脂肪瘤通常病变较小，包膜完整（无浸润性生长），肿瘤内绳索样胶原纤维较多见，可见花环状多核细胞（与多形性脂肪瘤构成瘤谱）但无核浓染和不典型性，无脂肪母细胞。所谓的“树突状纤维黏液样脂肪瘤（dendritic fibromyxolipoma）”, 现在认为是一种具有明显黏液变性特征的梭形细胞脂肪瘤，瘤细胞胞浆有突起呈树突状，分布较稀疏，脂肪组织散在分布，基质富于黏液，偶见丛状聚集的毛细血管，免疫组化染色树突状瘤细胞表达 CD34 和 bcl-2。与 ASLT 不同，树突状纤维黏液样肿瘤包膜完整，瘤细胞无不典型性，无脂肪母胞。

  2. ALT/WDLPS 和去分化脂肪肉瘤，两者均偶尔可见不同程度的黏液变性以及局灶 CD34 阳性的间质细胞因而易于与 ASLT 混淆，ALT/WDLPS（主要是脂肪瘤样型和硬化型）需要与脂肪细胞为主的 ASLT 鉴别，而去分化脂肪肉瘤（特别是低级别亚型）需要与梭形瘤细胞丰富的 ASLT 鉴别；形态学上的鉴别诊断线索为，与 ALT/WDLPS 相比，ASLT 中梭形瘤细胞分布更多，无硬化性间质，黏液变性一般更广泛；低级别去分化脂肪肉瘤好发于后腹膜，组织学上表现为 ALT/WDLPS 背景中的低级别梭形细胞肉瘤，两者可突然过渡或随意的混杂分布，后者在形态学上类似于低级别平滑肌肉瘤、肌纤维母细胞肉瘤或纤维瘤病等，偶尔可表现为脑膜上皮瘤样漩涡，瘤细胞多形性不明显，核分裂象不活跃。与低级别去分化脂肪肉瘤不同，ASLT 极少发生于后腹膜，梭形瘤细胞大多数形态温和，不典型性仅为局灶，极少出现核分裂象，无 ALT/WDLPS 突然过渡的组织学背景。尽管如此，在做出 ASLT 之前均应行 CDK4/MDM2 免疫组化染色和/或基因扩增检查以除外 ALT/WDLPS 和去分化脂肪肉瘤可能，免疫组化染色强表达（>1 个瘤细胞着色/每高倍镜视野）以及遗传学检测显示基因扩增支持 ALT/WDLPS 和去分化脂肪肉瘤。

  3. 弥漫性神经纤维瘤，与 ASLT 相似两者均可表达 S100 和 CD34，但与 ASLT 不同，弥漫性神经纤维瘤部位较表浅，病变内常见增生的神经纤维束和 Meissner 神经小体以及陷入的皮肤附属器结构，无脂肪母细胞，免疫组化染色表达 SOX10 和 GFAP。

  4. 低级别恶性外周神经鞘膜瘤（MPNST），与富于梭形瘤细胞的 ASLT 可明显混淆（均可表达 S100 和 CD34），与前者不同，低级别 MPNST 常见肿瘤于血管周围聚集，病变内可见浸润而陷入的脂肪组织但无脂肪母细胞，免疫组化染色可表达 SOX10。

  5. 隆突性皮肤纤维肉瘤(DFSP)，瘤细胞弥漫表达 CD34 且偶尔可伴黏液变性因而可能与 ASLT 混淆，与后者不同，DFSP 病变更表浅，瘤细胞一般呈弥漫的席纹状排列，病变内的脂肪组织为皮下浸润而陷入的脂肪，无脂肪母细胞。

  6. 成脂肪的孤立性纤维性肿瘤（SFT），与 ASLT 不同，成脂肪的 SFT 瘤细胞通常呈无结构排列，常见血管外皮瘤样血管结构以及粗大的胶原纤维束，脂肪组织为化生性改变，无脂肪母细胞；免疫组化染色除了表达 CD34 之外还特征性的表达核转录因子 STAT6，此外常见表达 bcl-2 和 CD99。

  7. 其它需要鉴别诊断的肿瘤还包括粘液性脂肪肉瘤、乳腺型肌纤维母细胞瘤以及侵袭性纤维瘤病等，ASLT 的短梭形而非小圆形瘤细胞、局灶的浸润性生长以及无 β-catenin 核表达可分别与上述肿瘤以资鉴别。

预后：

ASLT 是一种低度恶性的软组织肿瘤，临床上似乎采用局部手术扩大切除并获取阴性的切缘便已足够。局部复发率约 12%，通常间隔时间较长，存在复发的肿瘤与无复发的肿瘤相比并无临床病理特征的区别，因此推测可能是切除不完整的肿瘤持续存在导致的局部复发，到目前为止尚未见肿瘤所致的死亡报道

治疗：

完整切除。

病例报道：

[1] Dei Tos A P, Mentzel T, Newman P L, et al. Spindle cell liposarcoma, a hitherto unrecognized variant of liposarcoma. Analysis of six cases [J]. Am J Surg Pathol, 1994, 18(9): 913–921. 参考文献：

[1] Mentzel T, Palmedo G, Kuhnen C. Well-differentiated spindle cell liposarcoma (‘atypical spindle cell lipomatous tumor’) does not belong to the spectrum of atypical lipomatous tumor but has a close relationship to spindle cell lipoma: clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular analysis of six cases [J]. Mod Pathol, 2010, 23(5): 729-736. [2] Creytens D, van Gorp J, Savola S, et al. Atypical spindle cell lipoma: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular study emphasizing its relationship to classical spindle cell lipoma [J]. Virchows Arch, 2014, 465(1): 97-108. [3] Deyrup A T, Chibon F, Guillou L, et al. Fibrosarcoma-like lipomatous neoplasm: a reappraisal of so-called spindle cell liposarcoma defining a unique lipomatous tumor unrelated to other liposarcomas [J]. Am J Surg Pathol, 2013, 37(9): 1373-1378. [4] Mariño-Enriquez A, Nascimento A F, Ligon A H, et al. Atypical spindle cell lipomatous tumor: clinicopathologic characterization of 232 cases demonstrating a morphologic spectrum [J]. Am J Surg Pathol, 2017, 41(2): 234-244. [5] Chen B J, Marino-Enriquez A, Fletcher C D, et al. Loss of retinoblastoma protein expression in spindle cell/pleomorphic lipomas and cytogenetically related tumors: an immunohistochemical study with diagnostic implications [J]. Am J Surg Pathol, 2012, 36(8): 1119-1128. [6]赵明 , 王宇彬 , 严益嘉 , 王伟 , 茹国庆 , 何向蕾.不典型梭形细胞脂肪瘤样肿瘤的临床病理特征分析. 中华病理学杂志 . 2018; 47(2):99-104.

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