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肥大细胞增生症

Mastocytosis

概述：

肥大细胞增生症是肥大细胞呈现克隆性肿瘤性增生，表现为异常肥大细胞浸润，通常聚集形成多灶性结节，累及一至多器官系统。临床病程不一致，从有可能自愈的皮肤病变到导致多器官衰竭的高度侵袭性肿瘤。因而肥大细胞增生症分为多个亚型，包括皮肤肥大细胞增生症（Cutaneous Mastocytosis, CM）、系统性肥大细胞增生症（Systemic Mastocytosis, SM）及肥大细胞肉瘤（Mast Cell Sarcoma, MCS）。皮肤肥大细胞增生病变仅局限于皮肤，而系统性肥大细胞增生症至少累及一个皮肤以外器官伴或不伴有皮肤病变。

诊断要点：

临床特征及形态学

  1. 不同亚型临床表现不同。皮肤肥大细胞增生症最多见于儿童，包括刚出生婴儿，50%儿童患者在年龄 6 个月前出现典型皮肤病变，此亚型成人少见。系统性肥大细胞增生症一般 20 岁以后发病，男女之比 1:1 到 1:1.5。

  2. 约 80%病例有皮肤病变。系统性肥大细胞增生症几乎总是累及骨髓，其它器官、组织也可受累（如脾脏、淋巴结、肝脏、消化道等），甚至罕见累及外周血（肥大细胞白血病）。

  3. 皮肤肥大细胞增生症有 3 种不同临床类型：色素性荨麻疹（Urticaria Pigmentosa）、弥漫性皮肤肥大细胞增生症 （Diffuse Cutaneous Mastocytosis）、皮肤孤立性肥大细胞瘤（Solitary Mastocytoma ）。它们共同特点是 Darier 征阳性（用力划或摩擦皮肤时发生风团和风团周围红斑），大多表现为表皮内色素沉积。系统性肥大细胞增生症也有多种临床类型 （见后），其临床表现特征可归为 4 组：体质性症状（疲乏、体重下降、发热、出汗）、皮肤病变（荨麻疹、瘙痒、潮红、划痕症）、介质相关系统性症状（腹痛、胃肠道不适、晕厥、头疼、低血压、呼吸系统症状等）和肌肉骨骼综合症（骨痛、关节痛，肌肉痛等）。不同临床类型，上述这些表现轻重不一，从轻微到威胁生命。

  4. 诊断肥大细胞增生症通常很据多灶性肥大细胞聚集形成结节或浸润。肥大细胞形态不同，从成熟型到高度异常不典型（呈梭形、少颗粒），后者几乎总是存在的。浸润模式可以是弥漫间质或实性结节/片状。前者有时很难与反应性肥大细胞增生区分，需要借助免疫组化或分子生物学；后者则高度符合肥大细胞增生症，即使如此，还是建议要结合免疫组化和分子生物学检测。

肥大细胞增生症分类(2017 年版 WHO)

1. 皮肤肥大细胞增生症(Cutaneous Mastocytosis CM)

(1) 色素性荨麻疹（Urticaria Pigmentosa UP）

(2) 弥漫性皮肤肥大细胞增生症（Diffuse Cutaneous Mastocytosis）

(3) 皮肤孤立性肥大细胞瘤（Solitary Mastocytoma ）

2. 系统性肥大细胞增生征(Systemic Mastocytosis SM)

(1) 惰性系统性肥大细胞增生症(Indolent Systemic Mastocytosis ISM， 包括骨髓肥大细胞增生症亚型)

(2) 焖燃型系统性肥大细胞增生症(Smoldering Systemic Mastocytosis SSM)

(3) 系统性肥大细胞增生症伴血液系统肿瘤(Systemic Mastocytosis with an associated hematological neoplasm SM-AHN）

(4) 侵袭型系统性肥大细胞增生症(Aggressive Systemic Mastocytosis ASM)

(5) 肥大细胞白血病(Mast Cell Leukemia MCL)

3. 肥大细胞肉瘤(Mast Cell Sarcoma MCS)

诊断标准（2017 年版 WHO ）：

1. 皮肤肥大细胞增生症

皮肤表现为典型的色素性荨麻疹、弥漫性皮肤肥大细胞增生症、皮肤孤立性肥大细胞瘤的病变，及典型的多灶性或弥慢性肥大细胞浸润（此标准同时适用于活检中致密局灶和弥漫肥大细胞浸润）。此外，不满足系统性肥大细胞增生症的特征/诊断标准。

2. 系统性肥大细胞增生症

诊断系统性肥大细胞增生症需满足以下主要标准和至少一个次要标准，或至少满足三个次要标准。

主要标准 ：骨髓或其它皮肤以外器官发现肥大细胞多灶性致密浸润（形成 ≥15 个细胞的聚集灶）。

次要标准：

  1. 在骨髓或其它皮肤外器官活检切片中，>25% 浸润肥大细胞呈梭型或不典型形态，或在骨髓涂片中>25% 肥大细胞呈不成熟或不典型形态。

  2. 在骨髓、外周血或其它皮肤外器官检测到 KIT816 遗传密码子有突变。

  3. 在骨髓、外周血或其它皮肤外器官，肥大细胞除表达正常抗原标记外，还表达 CD25，伴或不伴 CD2（ CD25 是最敏感的标记，无论是免疫组化还是流式检测）。

  4. 血清总类胰蛋白酶（tryptase）持续超过 20ng/ml （如有并发髓系肿瘤，此项标准无效）。

2.1 惰性系统性肥大细胞增生症

  1. 符合系统性肥大细胞增生症诊断标准

  2. 无“C”症状

  3. 无相关血液系统肿瘤证据

  4. 几乎总是累及皮肤

2.2 骨髓肥大细胞增生症

同惰性系统性肥大细胞增生症，但累及骨髓，无皮肤病变。

2. 3 焖燃型系统性肥大细胞增生症

  1. 符合系统性肥大细胞增生症诊断

  2. 有至少两项“B”症状; 无“C”症状

  3. 无相关血液系统肿瘤证据

  4. 高肥大细胞负荷

  5. 不满足肥大细胞白血病标准

2. 4 系统性肥大细胞增生症伴血液系统肿瘤

  1. 符合系统性肥大细胞增生症诊断标准

  2. 符合相关血液系统肿瘤诊断标准（如 MDS、MPN、AML、淋巴瘤或其它符合 WHO 分类血液系统肿瘤）

2. 5 侵袭型系统性肥大细胞增生症

  1. 符合系统性肥大细胞增生症诊断标准

  2. 至少有一项“C”症状

  3. 无肥大细胞白血病

  4. 一般无皮肤病变

2.6 肥大细胞白血病

  1. 符合系统性肥大细胞增生症诊断标准

  2. 骨髓活检见异型不成熟肥大细胞弥漫(通常致密)浸润

  3. 骨髓涂片肥大细胞至少有 20%

  4. 典型病例外周血肥大细胞计数至少占白细胞总数的 10%，但是非白血病变体可以小于 10%（此变体较多见）

注：“ B ”症状和“C ”症状指有器官累及，分别为不伴有和伴有功能障碍。

“B ”症状：

① 高肥大细胞负荷：骨髓活检肥大细胞浸润达至少 30%（局部、致密结节）和血清类胰蛋白酶>200 ng/ml。

② 骨髓细胞（非肥大细胞系）有发育异常或增生，但不足以确诊血液系统肿瘤，外周血细胞计数正常或仅轻微异常。

③ 肝大但无功能异常、脾可触及但无功能亢进、和/或淋巴结肿大。

“C ”症状：

① 由于肿瘤性肥大细胞浸润导致骨髓造血功能异常，表现为外周血单系或多系细胞减少，中性粒细胞计数<1.0 x 109/L、血红蛋白<10 g/dL、血小板<100 x 109/L。

② 肝肿大并有功能异常，腹水和/或门脉高压。

③ 骨骼有溶骨性破坏伴或不伴病例性骨折。

④ 脾大伴功能亢进。

⑤ 消化道吸收不良（由于肥大细胞浸润），体重下降。

3. 肥大细胞肉瘤

极其罕见。局部肥大细胞肿瘤，呈破坏性生长模式，细胞形态高度异型，常常只能很据免疫组（CD117. tryptase）加以识别。晚期病灶扩散类似肥大细胞白血病。

免疫表型

肿瘤性肥大细胞表达 KIT/CD117 和 tryptase，并异常表达 CD25 和 CD2；正常或反应性肥大细胞 CD25 和 CD2 阴性。

遗传学

肥大细胞增生症遗传学特征是 KIT 密码子 816 的各种突变和其他遗传缺陷导致 KIT 下游信号通路的干细胞因子独立激活。KITD816V 是这些点突变之一。大多数突变集中于 11 和 17 外显子，极少数病例的突变位于外显子 8、9 和 10。KIT 突变并非肥大细胞增生症所特有，也可见于其他各种肿瘤，如胃肠道间质瘤(GIST)。

鉴别诊断：

  1. 反应性肥大细胞增生：肥大细胞数量增多，但散在分布；细胞小，核圆形，无明显核仁；CD117+、tryptase+，不表达 CD2 和 CD25。

  2. 急性噬碱性粒细胞白血病：白血病细胞含噬碱粗颗粒，甲苯胺蓝异染阳性，CD117. tryptase、CD25. CD2 阴性。

  3. 骨髓异型增生或骨髓增生性肿瘤伴肥大细胞分化：局部细胞表达 tryptase 或 CD117, 或不成熟肥大细胞明细增多（粒-肥大细胞白血病，myelomastocytic leukemia），但不满足诊断系统性肥大细胞增生症标准。

  4. 髓系和淋系肿瘤伴 PDGFRA 重组：最常见为髓系肿瘤伴 FIP1-PDGFRA，常有肥大细胞增生，呈梭形，多为散在，单也可形成松散结节甚至致密结节，且可以异常表达 CD2 或 CD25，与系统性肥大细胞增生症类似，但特异的遗传血异常有助鉴别。

  5. 类胰蛋白酶（tryptase）阳性急性髓系白血病：原始细胞为典型的髓系免疫表型，表达 typtase（常弱），但不满足诊断为系统性肥大细胞增生症标准。

  6. 高级别软组织肉瘤或髓系肉瘤：肿瘤性肥大细胞的形态特征（常呈梭形，含颗粒）和特有抗原表达谱（CD117+、typtase+、CD2+、CD25+）有助与这些肉瘤鉴别。

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