不典型慢性髓系白血病，BCR-ABL1 阴性
Atypical Chronic Myeloid Leukemia, BCR-ABL1 negative
同义词（或曾用名）： 不典型慢性粒细胞白血病
概述：
不典型慢性髓系白血病-BCR-ABL1 阴性是一种以中性粒细胞增生为主的兼有骨髓增生异常和骨髓增生性肿瘤的特点，异型主要见于中性粒极其前体细胞，但也可以是多系异型。
诊断要点：
临床表现及形态学
多数病例发病年龄为 70 ～ 80 岁左右，但年轻人也可发病。男女比例约 1：1。常见贫血或血小板减少相关症状，其它主要不适通常与脾大有关。
白细胞数总是 ≥13×109／L，中位数范围 24 ～ 96X109／L，一些患者白细胞数>300×109／L。原始细胞通常<5％，总是<20％。不成熟中性粒细胞(早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞)占白细胞的 10％或以上。单核细胞绝对数可以增高，但小于白细胞的 10%。aCML 的主要特征之一是显著的粒细胞异形性， 如胞质少颗粒、核异常分叶（包括 Pelger-Huet 样异常）、异常块状染色质（其中异常染色体粗块综合征的病例可认为是 aCML 的变异型）。红细胞也可有异形，血小板计数不等，但常有明显减少。骨髓有核细胞增多，粒系增殖为主，粒-红比例通常>10:1。原始细胞数可轻度增多，但总是<20％；粒系发育异常往往很明显 (如同外周血)。异常红系造血见于 40％以上病例。巨核细胞数多少不等，多数病例表现为发育异常，与 MDs 中所见类似，出现微巨核细胞或小巨核细胞伴有异常的分叶少的细胞核。
诊断标准（2017 年版 WHO ）：
因中性粒细胞及其前体细胞增多导致白细胞增多（WBC≥13x109/L），前体粒细胞（早幼粒-晚幼粒）占白细胞 ≥10%；
中性粒细胞及其前体细胞明显异型，包括异常块状染色质；
无或仅轻微噬碱细胞绝对计数增高，外周血白细胞中嗜碱细胞常少于 2%；
无或仅轻微单核细胞增高，外周血白细胞中单核细胞少于 10%；
骨髓细胞增多伴粒系异型增生，伴或不伴红系、巨核系异型增生；
外周血及骨髓原始细胞计数<20%；
无 PDGFRA、PDGFRB 或 FGFR 重排，或无 PCM1-JAK2 重排；
不满足 WHO 对 BCR-ABL1 阳性 CML、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、或原发性血小板增生症 a 的诊断表准。
同时满足上述 8 条可确诊
a 骨髓增生性肿瘤（MPN），特别是加速期和/或晚期 PV 或晚期 ET 伴纤维化患者，如有粒细胞增高，可以类似 aCML。MPN 病史、骨髓存在的 MPN 特征、和/或存在 MPN 相关的基因突变（JAK2. CALR 或 MPL）倾向于除外 aCML 的诊断；相反，存在 SETBP1 和/或 ETNK1 则支持 aCML 诊断。CSF3R 突变不常见，如存在，则需要仔细观察形态学以除外 CNL 或其它髓系肿瘤。
细胞化学及免疫表型
无特异染色或表型异常。骨髓非特异性酯酶细胞化学染色，免疫组化 CD68R，有助识别单核细胞，以除外 CMML。组化 CD34 有助定量原始细胞。
遗传学
多达 80％的 aCML 患者有核型异常。最常见的染色体异常包括三体 8 和 del(20q)，但也可见到涉及 12、13、14、17 和 19 号染色体异常。具有等臂染色体 17q 的患者可罕见地表现为类似 aCML 的特征，但大多数患者符合 CMML 的诊断标准。无 BCR-ABL1 重排，无 PDGFA、PDGFRB、FGFR1 重组或 PCM1-JAK2 染色体重排。aCML 中罕有 JAK2V617F 突变，因此，有典型骨髓增生性肿瘤相关基因突变（JAK2. CALR、MPL）病例倾向于除外 aCML。最近研究发现 SETBP1 和 ETNK1 突变在 aCML 中相对常见，而 CSF3R 突变的病例只占不到 10%。CSF3R 突变在慢性粒细胞白血病 (CNL) 患者中占相当大比例，所以检测此基因突变有助于鉴别 aCML 和 CNL。
鉴别诊断：
反应性中性粒细胞增多/类白血病反应 : 感染、炎症等可导致中粒系细胞显著增高，细胞可呈毒性改变，但没有其它异型性特征，无染色体异常或基因突变。临床病史有助鉴别。
慢性髓-单核细胞白血病 ：外周血中性粒细胞增高，但不成熟粒细胞成分少；单核细胞显著增高，其绝对数>1×109／L 并且在白细胞中 ≥10％；粒细胞异型性不如 aCML 严重。
慢性粒细胞白血病 ：中性粒细胞显著增生（≥25 x 10⁹/L），为成熟粒细胞，前体粒细胞（早幼、中幼、晚幼）<10%，无或仅轻微异型；骨髓可见小型巨核细胞。常有 CSF3R 突变。
骨髓异型增生性肿瘤 ：外周血一般不表现为中性粒细胞增生，常有粒细胞或多系细胞减少。
慢性髓系 白血病，BCR-ABL1 阳性： 外周粒细胞增高，常有核左移，但无明显异形性；有明显噬碱粒细胞增高。骨髓巨核细胞形态异常，多为少分叶、单个核、小型巨核细胞。Philadelphia 染色体或 BCR-ABL1 融合基因阳性。
预后：
多数患者似乎预后差，中位生存期为 14 ～ 29 个月。通常认为年龄大于 65 岁、女性、白细胞数大于 50×109／L、严重贫血以及血小板少是预后不良的特征。接受骨髓移植的患者预后可能会获益。30％～ 40％病例进展为 AML，其余病例死于骨髓衰竭。