骨髓增生异常/骨髓增生性肿瘤伴环形铁粒幼细胞和血小板增多
Myelodysplastic/Myeloproliferative Neoplasm with Ring Sideroblasts and Thrombocytosis (MDS/MPN-RS-T)
概述：
这类造血系统肿瘤属于 MDS/MPN 的一个亚类，其特征为血小板增多（≥450×109/L）伴骨髓巨核细胞增生，红系发育异常伴环形铁粒幼细胞（>15%）。外周血原始细胞<1%, 骨髓原始细胞<5%。 2008 年版 WHO 将此疾病列为暂定实体：难治性贫血伴环形铁粒幼细胞和血小板增高（RARS-T）。2017 年版 WHO 根据最新证据，特别是与 SF3B1 突变强相关并常同时有 JAK-2 突变，具有 MDS/MPN 特征，故将此疾病列为独立实体：MDS/MPN-RS-T。
诊断要点：
临床表现和形态学
发病率未明，似乎罕见，就诊中位年龄 74 岁。其临床特征与 MDS-RS 和 BCR/ABL1 阴性 MPN 特别是 ET 重叠。总是有贫血症状，同时有血小板增多相关症状如出血、血栓形成。少数病人有脾肿大，也可见肝肿大。
外周血白细胞数通常正常至轻度升高，原始细胞<1%。中性粒细胞无发育异常。成熟红细胞常表现为 MDS-RS 中所见到的双相型形态，也可正常大小。血小板至少为 450×109／L，可以大小不等。骨髓活检有核细胞增多，以红系增生为主并发育异常伴环形铁粒幼细胞（>15%），巨核细胞数量增多，许多巨核细胞增大，同 ET 或 PMF 中所见相似。多系发育异常类似于 MDS-RS-MLD 也可以见到。极少数 MDS-RS 病例在疾病进展中出现 JAK2 V617F 突变或其它 MPN 相关基因突变，导致增生性特征，与 MDS/MPN -RS-T 重叠。这类病例严格说不是 MDS/MPN-RS-T，但由于预后没差别，因此归类为 MDS/MPN-RS -T 是合适的。
诊断标准（2107 年版 WHO ）：
贫血伴红系发育异常，有或没有多系发育异常；>15% 环形铁粒幼细 a，外周血原始细胞<1% 和骨髓原始细胞<5%
持续性血小板增多 ≥450×109/L 和巨核细胞增生;
有 SF3B1 突变（如无 SF3B1 突变，需无细胞毒或生长因子治疗病史）b
无 Ph 染色体或 BCR-ABL1 融合基因，无 PDGFRA、PDGFRB、FGFR1 重排或 PCM1-JAK2 易位， 无 (3;3)
(q21;q26)、inv(3)(q21q26) 或 del(5q)c;
- 先前无 MPN、MDS（MDS-RS 除外）或其他类型 MDS/MPN 病史
a 环形铁粒幼细胞必须>15%,即使有 SF3B1 突变。
b 存在 SF3B1 突变并同时有 JAK2 V617F、CALR 或 MPL 突变强烈支持对 MDS/MPN-RS-T 的诊断。
C 符合 MDS 伴孤立 del(5q)诊断标准的病例需除外。
遗传学
大约有 10%患者有细胞遗传学异常。60-90%病例有 SF3B1 突变，其中 60%同时有 JAK2 V617F 突变，少数（<10%）合并 CALR 或 MPL W515 突变。
预后
中位生存期为 76-128 个月。有研究表明生存期较 ET 短，但较 MDS-RS-SLD 要长。有 SF3B1 突变患者生存期较野生型 SF3B1 明显延长（分别为 6.9 年和 3.3 年），有 JAK2 V617F 突变较野生型 JAK2 预后要好。
鉴别诊断：
慢性骨髓增生性肿瘤 ：ET、PMF、CML 都有或常有血小板增高。根据细胞的异型性及环形铁粒幼细胞和遗传学加以鉴别。
骨髓异型增生综合症 ：MDS 伴-5q 常有外周血小板增高和骨髓巨核细胞增生，但巨核细胞多为少分叶型，无环形铁粒幼细
胞，遗传学有-5q。MDS 伴环形铁粒幼细胞和单系或多系异形增生有类似之处，但无相应的巨核细胞增多和形态特征，血小
板一般也不高。