T 淋巴母细胞白血病／淋巴瘤
T lymphoblastic leukemia/lymphoma (T-ALL/LBL)
概述：
T-ALL／LBL 是一种前体 T 细胞（淋巴母细胞）肿瘤，在形态和免疫学上具有母细胞及早期 T 细胞分化特征。累及骨髓和外周血（B-ALL），或胸腺、淋巴结、结外组织（B-LBL）。如同时累及骨髓和外周组织，以骨髓中淋巴母细胞>25% 定义为 T-ALL。
诊断要点：
- 主要见于男性青少年儿童。 T-ALL 发病率占儿童 ALL 病例的 15%， T-LBL 占所有 LBL 病例的 85-90%。T-ALL 临床表现为外周血大量循环肿瘤细胞导致白细胞计数显著增高，骨髓也同时累及，此外也常伴纵隔肿块、淋巴结和肝脾肿大。T-LBL 通常表现为前纵隔快速生长肿块，甚至压迫邻近组织器官导致相应症状。
- 在骨髓和外周血涂片中，肿瘤细胞形态与 B-ALL 类似，二者无法区分。肿瘤细胞中等大小伴高 N/C，但细胞大小可异差别较大，染色质可以从致密到疏松，有的病例甚至类似成熟淋巴细胞。
- 在骨髓活检样本，T-ALL 虽累及骨髓，但常不像 B-ALL 那样弥漫取代造血成分。
- 髓外受累的部位病变通常呈弥漫性分布，偶尔也可出现部分淋巴结受累，核分裂像多，可见灶性“星空”现象。
- 免疫表型： T-ALL/LBL 中淋巴母细胞呈 TdT 阳性，可表达 CD1a、CD2. CD3. CD4. CD5. CD7 和 CD8 中的一种或多种，最常见的是 CD7 和胞浆 CD3ε 阳性表达，其中只有 CD3 具有确定肿瘤细胞来源的特异性。CD4 和 CD8 常有合表达，CD10 也可以阳性；但这些都不具特异性。不成熟抗原除 TdT、CD1a、CD34 外，CD99 的表达也可表明其前体细胞的特性。部分病例表达 TAL1（核染）。偶有病例 CD117 阳性（常伴有 FLT3 突变）。10%病例表达 CD79a，少数可以表达 CD13 和/或 CD33。根据分化阶段不同，可将 T-ALL 分为以下几型：原 T（Pro-T）：cCD3+、CD7+、CD2-、CD1a-、CD34-/+、CD4-、CD8-；前 T (Pre-T)：cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a-、CD34+/-、CD4-、CD8-；皮质 T(cortical T)：cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a ＋、CD34-、CD4+、CD8+；髓质 T(medullary T)：cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a-、CD34-、sCD3+、CD4 或 CD8 阳性。前两型中的很多病例符合 WHO 2017 年版分类中的早期前 T 淋巴母细胞白血病 （见下）。
- 遗传学：基本都有克隆性基因重排，但少数（20%）也同时有克隆性免疫球蛋白重链基因重排。50-70%病例具有异常核型。最常见的异常涉及 α 和 ð（14q11.2）、β（7q35）、γ（7q14-15）T 细胞受体基因位点与其他多种基因的易位。常见的这些易位基因包括 TLX1（HOX11）和 TLX3（HOX11L2），还有 MYC、TAL1. LMO1（RBTN1）、LMO2(RBTN2)、LYL1 以及激酶 LCK。此外很多病例有基因突变如 NOTCH1 和 FBXW7。
亚型：
早期前 T 淋巴母细胞白血病（early precursor T-lymphoblastic leukemia, ETP-ALL ）： 此亚型仅表现出很有限的早期 T 分化，在免疫表型和遗传学上保留了某些髓系和干细胞特征。淋巴母细胞表达 CD7. cCD3, 可以表达 CD2 和/或 CD4，并表达一个或多个下列髓系或干细胞标志：CD34, CD117, HLADR, CD13, CD33, CD11b or CD65，但不表达 CD1a 和 CD8。常见下列髓系相关基因突变：FLT3, NRAS/KRAS, DNMT3A, IDH1, and *IDH2__。*典型 T-ALL 相关基因（NOTCH1 or CDKN1/2）突变则少见。经合适治疗，此型预后无特别不同。
鉴别诊断：
急性未分化白血病：肿瘤细胞具有母细胞形态，但无特异髓系或淋系分化特征。只表达早期未成熟抗原如 CD34 和 HLA-DR，不表达特异的 T 或髓系抗原如 cCD3 或 MPO，也不表达 B 细胞特异抗原如 cCD22. cCD79a 和 CD19（但可弱表达 CD19）。
混合表型急性白血病，T/髓系 ：白血病细胞既表达髓系特异性抗原如 MPO 也表达 T 特异性抗原 cCD3。
髓系/淋巴肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多和 PDGFRa、PDGFRB、FGFR1 重排，或 PCM-JAK2 融合基因 ：表现为慢性骨髓增生性肿瘤，但髓系和淋系常同时累及，可转化为急性白血病 AML，T-LBL 或二者混合型。系增生背景和特有的基因异常有助鉴别。
T 幼淋巴细胞白血病：外周血大量循环肿瘤细胞，通常细胞大小中等，见中心核仁。成熟表型，泛 T 细胞抗原阳性，可合表达 CD4/CD8，但 TdT-、CD1a-、CD34-。
惰性 T 淋巴母细胞增生 ：通常局限于上呼吸消化道部位，可复发但系统性扩散罕见。受累淋巴结可见淋巴母细侵润增殖，但细胞异型性不明显。TdT+，但无其它异常抗表达，无克隆性 TCR 基因重排。
Burkitt 淋巴瘤：肿瘤细胞中等大小，但核仁更明显，胞质嗜碱性。表达全 B 细胞抗原，CD10 和 Bcl-6 也通常阳性，有表面轻链限制性表达。CD34 和 TdT 阴性。
母细胞性套细胞淋巴瘤 ：肿瘤细胞形态与母细胞有相似之处，但表达全 B 细胞抗原，共表达 CD5，cyclin D1 阳性。
胸腺瘤或异位胸腺 ：淋巴细胞和上皮细胞两种混合成分。淋巴细胞无异型性，TDT+；其混合相间的胸腺上皮（正常形态—异位，异型－肿瘤）CK+。
预后：
一般认为 T-ALL 为高危险性疾病。于 B-ALL 相比，诱导化疗失败、早期复发和中枢神经系统复发率均较高。