套细胞淋巴瘤
Mantle Cell Lymphoma, MCL
概述：
套细胞淋巴瘤(MCL)是一种侵袭性的 B 细胞肿瘤，由单形性、小到中等淋巴细胞组成，细胞核不规则。其遗传学特点是 CCND1 易位（>95%），导致 Cyclin D1 持续过度表达。
发病部位： 淋巴结、脾脏、骨髓，外周血也常类及。结外累及部位有胃肠道和 Waldeyer 环等。
诊断要点：
发病中位年龄为 60 岁，男性较多。大多数患者表现为晚期病变，如全身淋巴结及肝脾肿大并累及骨髓。外周血也常有瘤细胞，有的病例甚至类似于幼淋巴细胞白血病。
淋巴结正常结构消失，肿瘤常以三种方式生长：沿套区侵润，结节状侵润，弥漫性侵润。以上三种生长方式可以混合存在。瘤细胞小到中等，大小一致，核不规则，胞浆少，无核仁。无转化细胞（中心母细胞）和增殖中心。可有散在上皮样组织细胞。
免疫表型：表达 B 细胞抗原并共表达 CD5（CD43 也可阳性），cyclin-D1 阳性（>95%病例），SOX11 阳性（>90%病例，包括 cyclin-D1 阴性病例），MUM1 有时阳性。少见或罕见的表型有如 CD5-、Bcl6+、CD10+。CD20 和轻链中等强度阳性（流式这一特点有助于与 CLL 鉴别），CD23 弱阳性或阴性，CD200 通常阴性（非结性者可阳性）。
t (11;14) （>95%病例）。可同时存在其它遗传学改变，如 MYC、BCL6. TP53 等基因异常、复杂核型和一些基因的突变（如 NOTCH）。
形态学变异：
母细胞样套细胞瘤：细胞小到中等，核圆形、染色质稀疏似淋巴母，分裂指数高（最低 20-30%）。复杂染色体核型，临床侵袭性强，预后差。
多形性套细胞瘤：细胞大小不等包括很多大细胞，核仁突出，分裂指数高。复杂染色体核型，临床侵袭性强，预后差。
边缘区样套细胞瘤：细胞含较丰富胞浆，淡染，类似边缘区细胞。
小细胞型套细胞瘤：细胞与小细胞淋巴瘤类似，无幼淋巴细胞或副免疫母淋巴细胞，cyclin D1 阳性。
变异型：
1. Cyclin-D1 阴性套细胞瘤 ：极少见。临床表现、形态学和基因表达图谱与典型 MCL 相同，但不表达 Cyclin-D1，没有 t(11;14)。然而，一般 SOX11 ＋。对于 SOX11 也阴性的病例，诊断需极其谨慎。免疫组化 cyclin-D2 或 cyclin-D3 有可能阳性，但对确诊没有帮助，因其它淋巴瘤也可阳性。另外，也有罕见病例免疫组化 cyclin-D1+，但检测不到 t(11;14)。
原位套细胞瘤变（in situ mantle cell neoplasia): 背景为反应性改变（滤胞增生），Cyclin-D1+/t(11;14)+瘤细胞通常仅累及套的内侧或内圈，偶也可累及套区外侧部分或散在累及整个套区、或累及滤胞内。外周血发现循环瘤细胞不影响对原位套细胞瘤变的诊断。免疫组化经常 CD5 阴性，部分病例 SOX11-，有些可能系白血病样非结性套细胞淋巴瘤累及淋巴结或结外组织。需注意与 MCL 套区生长模式相鉴别，如果整个套组弥漫累及伴套区扩大，应诊断为 MCL 为宜。原位套细胞瘤变患者临床过程惰性，可长期存活，但有的同时伴有其它淋巴瘤或进展成典型的 MCL。
白血病样非结性套细胞淋巴瘤（leukemic non-nodal mantle cell lymphoma): 患者表现为套细胞淋巴瘤累及外周血和骨髓，有时也累及脾脏，但不累及淋巴结（小于 1-2 cm）。肿瘤细胞形态常类似慢性淋巴细胞白血病，并可以植入淋巴结套区（形态与原位套细胞瘤变重叠），也可浸润结外炎性部位（如 H. pylori 感染性胃炎）。免疫组化 cyclin-D1+，但一般不表达 SOX11，CD5 阴性者也较多，且部分病例表达 CD200。遗传学有 t(11;14)，但不像典型 MCL 常有复杂核型。预后较典型 MCL 好，临床相对惰性。但有的病例进展为侵袭性，伴或不伴淋巴结肿大，或转化为母细胞样或多形性。
免疫组织化学染色：
表达 B 细胞抗原并共表达 CD5（CD43 也可阳性），cyclin D1. SOX11 阳性。在流式，CD20 和轻链中等强度阳性，这一特点有助于与 CLL 鉴别。
分子标记：
CCND1 易位
鉴别诊断：
- 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 ：形态类似多形性变异型，但不表达 cyclin D1。需注意的是，弥漫大 B 细胞瘤有表达 CD5 亚型也有表达 cyclin D1 亚型，但前者不表达 cyclin D1，后者无 t(11;14)。
- 淋巴母细胞淋巴瘤 ：形态与母细胞样套细胞瘤相似，但表达不成熟抗原 CD34 和 TdT，而不表达 cyclin D1。
- 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 ：组织学存在增殖中心，由小淋巴细胞，幼淋细胞和副免疫母细胞混合构成。CD20 和轻链弱表达，不表达 cyclin D1。慢性淋巴细胞白血病和免疫学与白血病样非结性 MCL 形态学可相似，免疫学也有相似之处（如两者多可以 CD5+、SOX11-），但后者 cyclin-D1+/t(11;14)+。
- 滤泡性淋巴瘤 ：异常结节（生发中心）由中心细胞和中心母细胞组成，表达 CD10 和 Bcl-6，但不表达 cyclin D1。
- 淋巴结边缘区淋巴瘤 ：弥漫或边缘区生长，常有单核细胞样改变，不表达 cyclin D1， CD5 一般也阴性。
预后：
存活期 3-5 年。分裂指数高（>30%）、母细胞变异、多形性变异、复杂染色体异常预后
治疗：
CHOP，hyper-CVAD，干细胞移植