慢性中性粒细胞白血病

Chronic Neutrophilic Leukemia (CNL)

概述：

慢性中性粒细胞白血病是一种罕见的骨髓增生性肿瘤，其特征为不明原因的持续性外周血粒细胞增高和骨髓粒系增生，肝脾肿大，无 Philadelphia 染色体，BCR-ABL1 融合基因阴性。

诊断要点：

1. 临床表现和形态学

2. 发病率很低，报道 200 多例，仅 150 满足目前的诊断标准。总是表现为脾肿大，也常有肝肿大。

3. 可有皮肤瘀斑，25-30%病例有黏膜或胃肠道出血。

4. 外周血白细胞 ≥25 x 10⁹/L，大多数病例不成熟粒细胞（早幼粒、中幼粒、晚幼粒）<5%，偶尔可达 10%，几乎从来未见有原始细胞，中性粒细胞可见中毒颗粒和 Dohle 小体，也可形态正常，无中性粒细胞发育异常（dysplasia），红细胞、血小板形态通常正常。

5. 骨髓活检细胞密度增加，中性粒细胞增生为主，粒:红比可达 20:1 以上，原始粒和早幼粒细胞比例正常，但中幼粒及成熟粒细胞比例增高，也可见红系及巨核细胞增生，巨核细胞形态正常或体积变小。浆细胞骨髓瘤和意义不明的单克隆 γ 病（MGUS）常伴中性粒细胞白血病样反应，因此应常规骨髓活检确定有无浆细胞肿瘤，如有浆细胞肿瘤存在，慢性中性粒细胞白血病的诊断必须有中性粒细胞的细胞或分子遗传学异常克隆。

6. 中性粒细胞浸润引起脾肿大和/或肝肿大，脾脏主要为红髓浸润，肝脏则以肝窦和/或汇管区浸润为主。

7. 诊断标准（2017 年版 WHO ）

8. 外周血

a. 外周血白细胞持续性增高 ≥25 x 10⁹/L；

b. 分叶和杆状中性粒细胞 ≥80%；

c. 中性粒细胞前体细胞（早幼粒、中幼粒、晚幼粒）<10%；

d. 单核细胞<1x 10⁹/L；

e. 无粒细胞生成障碍。

2. 骨髓

a. 增生活跃，细胞密度高；

b. 中性粒细胞数量及比例增高；

c. 中性粒细胞成熟正常；

d. 原始细胞占有核细胞比例<5%

3. 不满足 WHO BCR-ABL1 阳性慢性髓系白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症或原发性骨髓纤维化的诊断标准

4. 无 PDGFRA、PDGFRB 或 FGFR1 基因重排及 PCM1-JAK2 融合基因

5. CSF3R T618I 或 其它 CSF3R 激活突变 或

持续中性粒细胞增高（≥3 个月）、脾肿大，无明确反应性中性粒细胞增高的原因（包括无浆细胞肿瘤，或者如果有浆细胞肿瘤存在，但细胞遗传学或分子检测显示有髓系克隆）。

同时满足上述 5 个条件方可确诊。

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鉴别诊断：

1. 反应性粒细胞增高/类白血病反应 ： 有相应病史，如感染、炎症、肿瘤。增高的粒系可有核左移并常有中毒性改变。无 CSF3R 突变。

2. 不典型慢性髓系白血病，BCR-ABL1 阴性：外周血白细胞持续性增高，其中不成熟粒细胞（早幼粒、中幼粒、晚幼粒）至少 10%，并有发育异常；骨髓粒系增生伴发育异常。部分病例有 SETBP1 突变

3. 慢性髓系白血病，BCR-ABL1 阳性 ： 外周粒细胞增高，常有核左移，原始细胞可>1%，并有噬碱粒细胞增高。骨髓巨核细胞形态异常，多为少分叶、单个核、小型巨核细胞。Philadelphia 染色体或 BCR-ABL1 融合基因阳性。

4. 慢性粒-单核细胞白血病：外周血持续性单核细胞增高至少达 1 x 10⁹/L，并同时有外周血或骨髓一系或多系发育异常，或有克隆性细胞/分子遗传异常，无 CSF3R 突变。

预后：

通常病程进展缓慢，存活期 6 个月到 20 年以上；进展时可伴有贫血及血小板减少；出现骨髓异型增生时提示项急性髓系白血病转化。