结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin Lymphoma, NLPHL
概述：
NLPHL 是 B 细胞肿瘤，表现为结节状或结节和弥漫状增殖性疾病，由大量反应性小淋巴细胞及一些组织细胞和散在肿瘤细胞组成。肿瘤细胞体积大、核分叶，称之为爆米花细胞或淋巴细胞为主型（LP）细胞，其几乎总是环绕以 PD1+或 CD279+的 T 细胞。
诊断要点：
主要见于 30-50 岁，男性较多。表现为局部淋巴结肿大，常见部位有颈、腋或腹股沟区，甚至肠系膜淋巴结，但累及胸腔罕见。进展期/晚期可以侵犯脾、骨髓。罕见报道累及骨骼。
正常淋巴结结构完全或部分消失，代之以结节状或结节与弥漫并存或以弥漫为主的增生模式。扩张的结节较淋巴滤泡大，由小淋巴细胞和少数组织细胞构成，大的肿瘤细胞散在分布其中。有时看见残存反应性滤泡或反应性淋巴组织结构。有 6 种生长模式：A、B、C、D、E、F （见下）。
肿瘤细胞核大，泡状，含多个小核仁，有的分叶，形似爆米花 （“爆米花”细胞或 LP 细胞）。也有不分叶的单个核，偶尔多核或类似 HRS 核。胞浆少。
背景细胞中除少量组织细胞及浆细胞外（一般位于结节边缘），没有或极少见嗜酸细胞和粒细胞（如偶尔存在，也位于结节边缘）。
免疫表型：LP 细胞 CD20+、CD79a+、PAX5+、OCT2+、BOB1+、Bcl-6+、CD45+，EMA 和 MUM1 部分病例阳性，IgD 少量病例阳性（多为年轻患者），CD30 和 CD15 阴性 （偶尔 CD30 部分或弱阳性），EBER-（极少数病例阳性）。背景细胞为大量反应性 B 细胞和 T 细胞。前者泛 B 细胞抗原阳性，后者 CD3 等泛 T 细胞抗原阳性（CD4>CD8），部分 T 细胞 Bcl-6+、PD1+、CD57+。T 细胞常环绕肿瘤细胞。CD21 标示出滤泡树突状细胞网状结构（FDC），见于生长模式 A、B、C，其中主要含反应性小 B 细胞和数量不等的 T 细胞（T 滤泡辅助细胞 ，TFH），这些 T 细胞通常表达 PD1/CD279 和/或 CD57。PD+T 细胞环绕 LP 细胞是一重要有助诊断的特征，见于所有 NLPHL 病例，尤其是结节或结节和弥漫生长模式（弥漫区域较少但也不同程度存在）。
约 3-5%病例转化进展为 DLBCL，甚至可以有 THRLBCL 样转化。NLPHL 很少侵犯骨髓，如骨髓有弥漫侵犯（大量背景细胞混合散在肿瘤细胞），则提示 THRLBCL 或 NLPHL 发生 THRLBCL 样转化。
NLPHL 的形态学亚型：（A）经典结节型 - 最常见，结节富含小 B 淋巴细胞；(B) 匐行性结节型 – 不规则结节相连融合；(C) 结节伴大量结节外散在 LP 细胞型；(D) 结节伴丰富 T 细胞背景型；(E) TCRLBCL 样；(F) 弥漫富含 B 细胞型 – 背景细胞主要是 B 细胞，弥漫结构，但 FDC 存在。
免疫组织化学染色：
LP 细胞 – CD20+，CD79a+，PAX5+，OCT2+，BOB1+，Bcl-6+，CD45+；EMA 和 MUM1 部分病例阳性，IgD 少量病例阳性（多为年轻患者）；CD30 和 CD15 阴性 （偶尔 CD30 部分或弱阳性）；EBER-。背景为大量反应性 B 细胞和 T 细胞。前者泛 B 细胞抗原阳性；后者 CD3 等泛 T 细胞抗原阳性（CD4>CD8），部分细胞 Bcl-6+、PD1+、CD57+。T 细胞常环
鉴别诊断：
- 淋巴细胞丰富型经典霍奇金淋巴瘤 （TRCHL）：常为结节状类似 NLPHL，但结节主要由套区构成，并不时见到生发中心。典型的 HRS 细胞胞散在套区结节中，免疫表型符合 CHL（CD30+，CD15+，PAX5+，CD20-/+，EBER+/-）。
- T 细胞/组织细胞丰富型大 B 细胞淋巴瘤 （THRLBCL）：主要是与“弥漫型”NLPHL 和 THRLBCL 样 NLPHL 鉴别，常具挑战性。真正的“弥漫型”NLPHL 是否存在，尚有待进一步研究。一般认为，只要存在一个结节，就可以除外原发的 THRLBCL。原发 THRLBCL，多见于老年患者，常为晚期，多处淋巴结肿大并伴 B 症状。淋巴结正常结构完全破坏，弥漫生长方式。大型肿瘤细胞散在分布，其形态为中心母细胞样或免疫母细胞样，有时也见 LP 样或 HRS 样细胞。背景细胞为大量小淋巴细胞和组织细胞。肿瘤细胞泛 B 抗原阳性，LCA+，CD30-/+，Bcl-6+/-。 背景反应性小淋巴细胞为 T 细胞，泛 T 抗原阳性（CD8+细胞增高），不形成围绕肿瘤细胞的花环（如有围绕肿瘤细胞的 PD1+/CD4+/CD8+/CD57+T 细胞存在，则要考虑 NLPHL）。需注意的是，NLPHL 可以有 THRLBCL 样转化，此时与原发性 THRLBCL 不能区分。
- 生发中心进行性转化 （PTGC）：正常淋巴结结构存在伴反应性滤泡增生，转型的生发中心显著扩大，进入大量套细胞。可见散在免疫母细胞，但无 LP 细胞。需注意的是，有时 NLPHL 可与 PTGC 同时存在。
- 套细胞淋巴瘤 （MCL）：可呈现结节生长模式，结节由小细胞构成，但其为肿瘤细胞，表达 CD20. CD5. cyclin D1。无 LP 细胞。
- 滤泡性淋巴瘤 （FL）：大量不典型滤泡增生，大小相对一致，“背靠背”生长，由中心细胞和中心母细胞混合构成，表达 CD20. CD10. Bcl-6. Bcl-2。
预后：
早期结节型或结节伴弥漫型生长模式预后良好，总体 10 年生存率>80%。生长模式