乳腺 Paget 病
Paget Disease of the Breast
同义词（或曾用名）： 导管原位癌累及乳头皮肤
概述：
由于导管原位癌累及乳头皮肤造成的一种不常见的乳头皮肤脱屑、结痂表现，约 50%的病例伴有乳腺深部组织的浸润性癌。
发病部位： 乳头皮肤
诊断要点：
乳头皮肤表皮内可见大的异型细胞；
大细胞可单个散在或小灶分布于表皮内；
胞浆丰富，淡染、透明或嗜双色性，核大，核仁明显，与周围细胞明显不同；
表皮增生、角化亢进、角化不全常见；
真皮可见淋巴浆细胞浸润；
CK7 免疫组织化学染色阳性，S100 蛋白阴性；
几乎所有的病例均伴有导管原位癌或浸润性导管癌。
免疫组织化学染色：
- 低分子量细胞角蛋白（CK7. CAM5.2 等）在大于 90%的病例阳性表达：有助于和鳞状细胞癌及黑色素瘤的鉴别； 2. 高分子量细胞角蛋白（CK5/6 等）阴性：有助于和鳞状细胞鉴别（鳞状细胞阳性）； 3. 在大约 80%的病例 HER-2 阳性：有助于和 Toker 细胞鉴别； 4. 在大约 50%的病例 CEA 阳性：有助于和鳞状细胞癌及黑色素细胞鉴别； 5. 在大约 90%的病例 EMA 阳性：有助于和黑色素瘤鉴别； 6. 黑色素细胞标记（Melan-A, HMB45 等）阴性：有助于和黑色素瘤鉴别； 7. ER、PR 大部分病例阴性：典型的 Toker 细胞是阳性的。
鉴别诊断：
**佩吉特样鳞状细胞原位癌/鲍温氏病：
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佩吉特样鳞状细胞原位癌异型细胞可有角化，Paget 病肿瘤细胞无角化现象；
佩吉特样鳞状细胞原位癌异型细胞与周围角化细胞混杂一起，不像 Paget 病肿瘤细胞与周围细胞明显差异；
Paget 病肿瘤细胞可含黏液或形成小腺腔，佩吉特样鳞状细胞原位癌异型细胞不具此特点；
佩吉特样鳞状细胞原位癌异型细胞 CK7 阴性，P63 阳性，Paget 病相反。
**Toker 细胞和 Toker 细胞增生：
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Toker 细胞是存在于乳头表皮内的正常细胞，最常见于导管开口附近；
不会造成 Paget 病的乳头脱屑、结痂等表现；
细胞呈良性表现：细胞有温和的小核，核仁不明显，可以单个细胞、小灶状或小管状存在；
低分子量细胞角蛋白、ER、EMA 可以阳性，不表达 HER-2，很少表达 CEA 或粘液；
Toker 细胞增生是细胞数量增多，可以有细胞的不典型性，通常是偶然发现，有人认为是罕见 Paget 病的前驱病变。
**黑色素瘤：
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黑色素瘤累及乳头非常罕见，色素型 Paget 病可以类似褐色素细胞病变；
褐色素瘤细胞常常在表皮真皮交界处呈巢表现，在整个表皮内呈“放烟花表现”；
免疫组化有助鉴别。
**癌组织直接累及乳头皮肤：
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临床可以表现为可触及的乳腺肿物伴有乳头糜烂及湿疹样改变；
乳晕下的癌可以直接累及表皮，常常有溃疡形成；
显微镜下表现明显不同。
预后：
取决于深部乳腺癌的存在及累及的范围，如果只是导管原位癌，则生存率类似于导管原位癌，20 年生存率超过 95%；如果深部为浸润性癌，则生存率取决于浸润性癌的特征即淋巴结转移情况。
治疗：
外科处理取决于深部乳腺癌的存在及累及的范围。