中枢神经骨软骨肿瘤
Osteocartilaginous Neoplasms
概述：
颅骨及脊椎的原发性肿瘤，包括骨、软骨或脊索样组织，可见骨肉瘤（骨形成的恶性肿瘤）、尤文肉瘤（EWS）、软骨肉瘤（含有透明软骨的恶性肿瘤）及脊索瘤（脊索起源的低级别恶性肿瘤）。
发病部位： 骨肉瘤位于脊椎及颅骨；EWS 位于脊椎管及颅骨，偶见于硬膜内；软骨肉瘤多数位于颅骨；脊索瘤位于中轴骨及中线颅骨（骶骨>斜坡）。
诊断要点：
不常见，骨肉瘤主要位于 20 岁之前，男性多见；EWS 发病高峰为 20 岁，男性轻微增多；软管肉瘤位于成人及儿童，男性多见；脊索瘤发病高峰为 50 及 60 岁，亦是男性多见。
临床表现：
骨肉瘤可见病理性骨折及疼痛；
EWS 可见发热、白细胞增多及血沉加快；
软骨肉瘤可见依据部位而定的占位效应；
脊索瘤可见的头痛、视觉障碍（斜坡肿瘤），亦可见疼痛及病理性骨折（脊柱肿瘤）。
大体特点：骨肉瘤及软骨肉瘤可见多结节、肉样及灰白色，部分可见出血及坏死；EWS 界限不清，有时可见与之相关的软组织肿物，灰黄色、软的及坏死性组织；脊索瘤可见实性质硬的多结节肿物，蓝灰色、透亮有光泽，可见出血。
组织学：骨肉瘤可见恶性细胞伴粗糙、蕾丝样骨组织（类骨质），可含有恶性表现的软骨或纤维母细胞，亚型可见成骨细胞型、成软骨细胞型、纤维母细胞型及混合细胞型，部分肿瘤可见破骨样巨细胞，不同程度的多形性，常见不典型核分裂及坏死。
EWS 可见一致深蓝色细胞伴胞浆边界不清，大圆形胞核伴均匀分散的染色质，核分裂活跃，可见坏死及菊形团样结构（有时呈 Homer Wright 菊形团），精细纤维间隔但缺乏细胞外基质。
间叶性软骨肉瘤可见血管外皮细胞瘤样组织伴小的、圆形、卵圆形或梭形细胞，核浆比高，鹿角样血管，可见透明软骨岛（软骨静止期 → 增殖期 → 肥厚期），软骨岛中心可见钙化或骨化。
传统性软骨肉瘤呈叶状结构，透明软骨伴大的软骨细胞，嗜碱性基质中均匀分布，可见细长的软骨细胞，亦见核多形性、多核细胞及核分裂少见。
脊索瘤叶状结构被纤维血管带分割，肿瘤细胞呈索状及巢状，蓝色黏液性基质，小且圆形胞核伴大量泡状胞浆，少数可见核分裂及多形性核（恶性转变），软骨亚型伴软骨组织，上皮标记阳性，有时可见显著不同程度多形性，位于骶骨的肿瘤中 35%可见坏死。
化学染色 EWS 的 PAS-D 胞浆阳性。
免疫组织化学染色：
骨肉瘤的类骨质免疫标记识别作用不大。EWS 的 CD99 胞膜阳性，vimentin 及局灶角蛋白阳性。软骨肉瘤的 S100 及 D2-40 阳性，EMA、brachyury 及 Cytokeratins 均阴性。脊索瘤的 brachyury、CK8. CK18. CK19. EMA 及 S100 均阳性，D2-40 阴性，分化差的亚型可显示核 INI1 表达缺失。间叶性软骨肉瘤的 EMA、desmin 部分阳性，INI1 保留，圆
鉴别诊断：
需要与骨肉瘤鉴别的病变 ：纤维异常增殖症、骨母细胞瘤、应力性骨折（骨样及编制骨小梁平行排列，骨肉瘤排列紊乱，缺乏核不典型及不典型核分裂）及 EWS（小细胞骨肉瘤多形性明显）。
需要与尤文肉瘤鉴别的病变 ：
1) 淋巴瘤及白血病 ：前 B 细胞淋巴瘤可含有菊形团及 PAS、CD99 阳性，少数波形蛋白及角蛋白阳性，CD79-α(+), CD43(+), TdT(+), CD10(+), CD34(+)，约 90%可见 IGH 基因重排。
2) 小细胞骨肉瘤 ：可见类骨质及骨组织。
3) 胚胎性横纹肌肉瘤 ：大细胞伴显著嗜酸胞浆，大部分 CD99 阴性及肌抗原阳性。
4) 间叶性软骨肉瘤 ：可见软骨组织。
5) 转移性神经母细胞瘤 ：神经元标记阳性。
6) 促纤维结缔组织增生性小圆形细胞肿瘤 ：t(11;22) (p13;q12)及 EWSR1-WT1 基因融合，可见上皮、间叶性、肌源性及神经标记阳性，促纤维性间质。
需要与软骨肉瘤鉴别的病变 ：脊索瘤显示大量胞浆空泡，组织碎片伴多边形细胞；转移性腺癌显示上皮特征。
需要与脊索瘤鉴别的病变
1) 软骨肉瘤 ：可见更多的软骨组织，核 brachyury、EMA 及 keratins 均阴性。D2-40 阳性，而脊索瘤呈阴性。
2) 产生黏液的转移性腺癌 ：缺乏叶状结构，可见更明显的不典型、核分裂及坏死，Brachyury 阴性。
3) 脊索样脑膜瘤 ：可见漩涡状及核内假包涵体，D2-40 阳性，Brachyury 阴性，SSTR2A 膜阳性。