结肠腺瘤
Adenoma of Colon
概述：
结肠上皮的克隆性增殖，属于良性及癌前病变（异型增生）。结肠癌（CRC）的前期病变，以下任何一特点都属于高级别腺瘤：≥ 1 cm、多个（≥ 3）、高级别异型增生或绒毛状。
发病部位： 60-75%的腺瘤/CRC 位于脾曲远端。
诊断要点：
人群终身患病率约 30-50%。随着年龄的增长，患病增多。无症状的患者一般 10-20 年之后发展为 CRC。男女发病之比约 2:1 临床通常无症状，尤其小于 1cm。由于其他原因筛查偶然发现。远端及（或）> 1 cm，可见明显或隐匿性直肠出血。
组织学上结肠隐窝细胞增生拥挤、整个隐窝被异型增生的上皮取代，通常位于黏膜表面正常上皮下方，与非异型增生的隐窝之间突然移行。上皮成熟异常， 胞核拉长、深染，雪茄状，假复层，核分裂向上移。
低级别异型增生（轻度及中度异型增生）可见隐窝拥挤、平行排列，无复杂性结构，无背靠背、筛状或出芽结构，核保留在基底（细胞底部 1/2），无不典型核分裂、极性改变或多形性。高级别异型增生（重度异型增生及原位癌）可见明显多形性（恶性细胞学），细胞圆形拥挤，核浆比高，染色质透亮及显著的核仁。胞核明显复层及极性消失，失去基底的定位，上移至腔面的 1/2。可见不规则、背靠背、筛状、实性巢状结构，腔内可见坏死，无基底膜的破坏，核分裂增多及可见不典型核分裂。
黏膜内癌 肿瘤性细胞（异型增生）穿过基底膜浸润固有层，但无穿过黏膜肌层。可见单个细胞浸润或小的不规则成角的管状浸润，显著的背靠背筛状膨胀性浸润。无转移性风险。部分学者反对这种情况下使用“癌”这个词。
假浸润（上皮异位）黏膜下层的上皮异位，缺乏促纤维间质反应。
根据组织形态，腺瘤可分为以下亚型：
扁平腺瘤非息肉样结肠腺瘤（异型增生病变），中心凹陷，边缘微隆起，与经典腺瘤表现不同的分子缺陷，FAP 及 Lynch 中存在高发病率，核浆比高，可进展为 CRC。
锯齿状腺瘤 占结肠腺瘤的 1-5%，腔面锯齿状，乳头状内折，显著的细胞异型性（腺瘤样改变），核拥挤、假复层及拉长，胞浆强嗜酸及显著的核仁，缺乏成熟分化，核分裂易见，基因突变 KRAS > BRAF。
绒毛-微腺样腺瘤呈 VA 伴旁边紧密排列的小管状结构。
高分泌性腺瘤常为伴低血钾的直肠 VA，异型的绒毛内衬淡染、富于黏液的细胞。
透明细胞腺瘤为局灶透明细胞改变，细胞异型性不大，核位于基底部，丰富淡染泡沫状胞浆。
管状腺瘤（TA）：管状结构 > 75-80%；
绒毛状腺瘤（VA）：绒毛状结构 > 75-80%；
管状绒毛状腺瘤（TVA）：绒毛结构占 20-25%至 75-80% 。
鉴别诊断：
反应性/再生性上皮 ：当细胞趋于表面分化愈成熟，胞浆更丰富，可见黏液及杯状细胞。核变小，位于基底部，染色不深。常与糜烂或急性炎症相关，核分裂位于隐窝基底部。
浸润性结肠癌（CRC） ：肿瘤细胞突破黏膜肌层浸润至黏膜下层或更深。异型上皮与黏膜下结构混合，如中等大血管、大淋巴管、脂肪及神经。可见促纤维间质反应，必须具有浸润黏膜下层的证据。