原发性局灶节段性肾小球肾炎
原发性局灶节段性肾小球肾炎
概述：
临床表现为显著蛋白尿（常为肾病综合征），部分肾小球节段性瘢痕形成，可见球囊粘连及足突消失（FPE），需要与病因明确的区分开（如家族遗传、感染、药物及适应性反应等），随着更多特异基因、代谢及微生物病因进一步明确，该分类内容逐渐减少。该分类可分为非特异型（普通型）FSGS（NOS）、门周型 FSGS、细胞型 FSGS、顶端型 FSGS 及塌陷型 FSGS。
诊断要点：
在儿童及成人中发病率增加，成人活检中（肾病综合征）的 20%，NOS 占 30-70%，顶端型占 20-40%，细胞型占 3-5%。发病平均年龄成人 37-50 岁及儿童约 6-7 岁。男性发病多于女性。临床可见蛋白尿（> 3.5 g/d）（其中 NOS 亚型的 60%可见，顶端亚型的 97%可见，细胞亚型蛋白尿比 NOS 亚型严重），约 65%可见高血压。
大体上可见黄色皮质，由于近端小管上皮脂质增加；晚期皮质变薄及表面细颗粒状。
组织上肾小球（NOS 亚型 ）可见球囊粘连，随机分布（非顶端或门周），粘连部位玻璃样物质聚集，肾小球毛细血管节段性硬化，带状皮质分布（皮质髓质交界较严重），不同程度轻度系膜细胞增生，GBM 正常，根据定义应无肾小球塌陷及足细胞增生。肾小管吸收小滴及局灶萎缩（与肾小球硬化相关区域），间质纤维化，血管内膜纤维化及小动脉玻璃样变。
顶端亚型 可见与顶端区域粘连，约 25%以上肾小球紧邻近端小管，足细胞粘连于壁细胞或小管细胞及小管颈部，受累片段可能“疝”入管腔，节段性病变含有毛细血管内皮细胞增生及硬化（常可见毛细血管内泡沫细胞），可出现其他部位的粘连（门周除外），顶端病变可见于原发性 FSGS 的其他肾小球病变（如血栓性微血管病（TMA）及肾小球与肾炎（GN））。
细胞亚型 可见毛细血管内皮细胞增生及管腔闭塞，毛细血管内可见内皮细胞、巨噬细胞性肥大细胞伴或无中性粒细胞及淋巴细胞。可见凋亡伴核固缩及核碎裂，可无节段性瘢痕。
门周亚型 限于血管极 50%以上的肾小球，原发性 FSGS 中占不到 10%，继发性 FSGS 中常见。
塌陷型 示 ≥ 1 个肾小球伴节段性塌陷及脏层上皮（足细胞）增生。
免疫组化 GBM 的壁层上皮细胞 claudin-1 阳性，活化的壁层上皮细胞表达 CD44，塌陷亚型的脏层上皮细胞 Ki67 阳性。
免疫荧光 瘢痕节段可见 IgM 及 C3 沉积，Kappa 及 lambda 均等着色，其他常阴性或最小量散在沉积（IgG、IgA、C1q 及纤维蛋白），小管重吸收小滴可见多数浆蛋白着色。
鉴别诊断：
继发性 FSGS 肾小球肥大，门周黏附及玻璃样变，无明显广泛足突消失。
微小 病变肾病 无节段性肾小球硬化时无法与 FSGS 鉴别。
与 遗传相关的 FSGS 常为 NOS 亚型，需要基因检测确认。
塌陷 型 肾小球 病 至少一个肾小球伴塌陷。