膜增生性肾小球肾炎伴免疫复合物
Membranoproliferative Glomerulonephritis With Immune Complexes（MPGN-IC）
同义词（或曾用名）： 叶状肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎
概述：
系膜细胞增生及 GBM 双轨伴内皮下及系膜免疫复合物沉积的肾小球病变（排除其他已知原因如感染及自身免疫性疾病），超微结构亚型包括 I 型：内皮下沉积为主；III 型基底膜沉积或显著内皮下沉积。致密物沉积病（DDD）（之前命名为 II 型 MPGN）被归入 C3 肾病。与 C3 肾小球病新分类的区别是显著的免疫球蛋白或 C1q。
诊断要点：
占儿童及成人活检肾炎的 3%，主要发生于 7-30 岁，< 2 或> 50 岁罕见，男女发病无性别优势，临床可见蛋白尿、血尿及高血压，可见肾静脉血栓。
大体上可见苍白肾，晚期可见小颗粒状肾。
组织上呈叶状及富于细胞，血管壁增厚及系膜物质增多。系膜细胞迁入血管壁周围（GBM 及内皮细胞之间），部分或环周受累，产生“电车轨道”或继发于基底膜合成的基底膜双层（PAS 及银染易于识别），伴（或无）内皮下免疫沉积（PAS 阳性，JMS 非嗜银及三色染色示嗜品红）。或伴硬化性系膜结节，约 20%可见新月体出现，或伴中性粒细胞及巨噬细胞，有时可见毛细血管腔内免疫复合物玻璃样聚集。III 型银染显示缺损的 GBM 伴破坏呈“口咬”样或“鞋钉”。不同程度间质纤维化伴小管萎缩、炎症及水肿改变，间质泡沫细胞浸润，红细胞管型可见，非特异性血管改变。
免疫荧光 MGN I 型的血管壁及系膜可见经典 C3，亦可见颗粒状 C3. IgG 及早期补体（C1q 及 C4），高倍镜下免疫荧光可见轨道模式。MPGN III 型具有相似的改变，约 50%病例存在 IgG 及 C3，约 50%仅显示 C3（因此被归入“C3 肾小球肾炎/肾小球病”）。
鉴别诊断：
1. 致密沉积疾病（DDD） 电子显微镜显示高电子致密沉积物，免疫荧光显示小管基底膜沉积，少数可见显著免疫球蛋白（10%）。
2. 混合性冷球蛋白血症 肾小球毛细血管袢可见 PAS 阳性的假性血栓，可见冷球蛋白。
3. 感染性疾病 病史、体格检查及临床实验室检测有助于感染性疾病的诊断，细菌、病毒或其他。
4. 系统性红斑狼疮 ANA 及抗双链 DNA 抗体阳性，免疫荧光显示“满堂亮”染色模式，颗粒状 TBM 沉积，电子显微镜可见管网状结构及排列有序的沉积。
5. Sjogren 综合征 ANA、SSB/La（特异性高）及 SSA/Ro 阳性。
6. 血栓性微血管病（TMA） GBM 双轨但缺乏免疫球蛋白沉积（除了 IgM），内皮下电子透明絮状物沉积而非电子致密沉积。
7. α-1 抗胰蛋白酶（A1AT）缺陷 发展为 MPGN 之前可见严重肝脏疾病或肝硬化，内皮下可见 A1AT 沉积及 PiZ 蛋白，肝移植之后肾小球损伤可能会逆转，多数病例可见异常表型的蛋白酶抑制剂基因 ZZ（PiZZ），PiMM 具有正常蛋白酶抑制剂（Pi）表型。可发生于儿童早期，属于常染色体隐性遗传，随着年龄的增长，严重程度加重。
8. 慢性/急性抗体介导排斥反应 GBM 显著双轨症（移植性肾小球病），最少量的 Ig 及 C3 沉积及电子致密沉积，常见 C4d 沉积于小管周围毛细血管及供体特异性抗体。
9. 慢性肝病 由于补体异常导致的 MPGN，沉积常为电子透明（类似脂质），非免疫沉积。
10. 异常蛋白血症 轻链沉积导致 GBM 增厚，补体染色阴性，因为无免疫复合物沉积。重链沉积可见单一重链（γ 为主,，少数为 α），或伴补体着色（C3 及 C1）。纤维性肾小球肾炎以多克隆 IgG 及补体为主，系膜及 GBM 的纤维（16-24 nm）方向随机。触须样免疫性肾小球病（Immunotactoid glomerulopathy）可见多克隆免疫球蛋白及直径 30-50 nm 的管状纤维结构 。无定形淀粉样物常呈典型刚果红阳性。
11. IgA 肾病及 Henoch-Schonlein 紫癜 可见 MPGN 型模式，IgA、C3 阳性，C1q 很少阳性，lambda 阳性更常见。
12. 肿瘤相关肾小球肾炎 白血病及淋巴瘤（有时伴冷沉球蛋白血症）、癌、肉瘤、Wilms 瘤相关，恶性肿瘤治疗后 MPGN 可消除。