IgA 肾病
IgA nephropathy (IgAN)
概述：
IgA 沉积为主的肾小球肾炎（无系统性疾病）
诊断要点：
全球范围内最常见的肾小球肾炎，发病年龄广泛（1 岁至 65 岁以上），高峰年龄约 20-30 岁，男女发病之比与 2:1。临床可见镜下血尿（88%）、肉眼血尿（43%）、高血压（25%）、蛋白尿、无症状性尿异常、腰或腹痛、急性肾衰、慢性肾衰及血栓性微血管病。
组织上可见大量不同程度肾小球病理改变，系膜细胞增生及基质增多，与血管极不相连的系膜区> 3 个系膜细胞胞核，可见 PAS 阳性的系膜沉积物，常见局灶节段性肾小球炎症，毛细血管内皮细胞增生，约 10%可见坏死性肾小球肾炎，约 5%可见新月体性肾小球肾炎（> 50%肾小球受累）。常见局灶节段性肾小球硬化，瘢痕区肾小球基底膜被破坏，约 10%可见塌陷型肾小球病（与快速进展相关）。亦见球状肾小球硬化、肾小球肥大、轻度 GBM 增厚或双轨。约 10%病例组织学未见明显异常。间质炎症伴嗜酸性粒细胞、单核细胞、浆细胞及肥大细胞浸润，亦见红细胞管型，小管内塞满红细胞提示肾小球新鲜出血，碎片管型提示之前的红细胞渗漏。可见急性或慢性血栓性微血管病，与严重肾小球及间质瘢痕及肾衰的快速进展有关。
免疫荧光 系膜可见 IgA 沉积（100%），IgA 沉积伴 IgG (50%)、IgM ( 50%)、C3 (90%)，约 30-70%系膜可见纤维蛋白/纤维蛋白原沉积。IgA 或 IgG 毛细血管壁沉积与系膜及毛细血管内细胞细胞增生有关，与预后无关。GBM 的破坏可通过 α2(IV)及 α5(IV)胶原链双染被识别。
免疫组化 30-38%系膜区可见 C4d，20 年肾存活下降的独立风险因子；足细胞标记（WT-1 及 synaptopodin）的缺失、壁细胞标记（PAX2 及 CK8）增多及增殖的标记（PCNA）类似于原发性 FSGS。
鉴别诊断：
1. Henoch-Schonlein Purpura (HSP) 肾炎 肾活检不能被鉴别，临床证据在诊断中至关重要：皮疹、关节炎、腹痛或胃肠出血。
2. 家族性 IgA 肾病 预后更差。
3. 狼疮性肾炎 免疫标记“满堂亮”，几乎所有的狼疮性肾炎显示更多的 IgG（与 IgA 及 C1q 相比）。
4. 感染后肾小球肾炎（IgA 为主） 上皮下驼峰状沉积为主，沉积物非持续。
5. HIV 感染的 IgA 沉积 可见针对 HIV p24. gp41. gp120 及 gp160 的 IgA 抗体，内皮细胞可见显著管网状结构，可见系膜增生或伴塌陷型肾小球病。
6. 肝性肾小球硬化 约 60%以上肝硬化伴肾小球系膜区 IgA 沉积，少数可引起更严重的肾小球病理改变。
7. 微小病变肾病伴 IgA 沉积 弥漫性足突消失及轻度组织学改变伴 IgA 沉积，可能为双重肾小球病变，对激素有反应。
8. 局灶节段性肾小球硬化（FSGS） IgAN 可与 FSGS 有相同的组织学改变，FSGS 无 IgA 为主的沉积表现。
9. 血尿的其他肾小球原因 薄肾小球基底膜病可见薄的基底膜（电镜下），无免疫复合物沉积，α(IV)胶原链正常。Alport 综合征可见特征性的 GBM 改变，GBM 薄层状、微颗粒及扇贝形轮廓，无免疫复合物沉积，α(IV)胶原链缺乏。