心内膜炎

Endocarditis

概述：

心瓣膜感染（如心内膜炎）引起的肾小球肾炎

诊断要点：

1. 患者可见血尿、蛋白尿，少数伴肾炎综合征或肾病综合征，亦有低补体血症、发热、皮疹、乏力及肝脾肿大等。

2. 大体上约 2/3 患者可见点状出血（“蚤咬”），可见脓肿及梗死，肾脏轻度增大或正常。

3. 组织上肾小球可表现新月体性肾炎（53%），可见多形核白细胞及核碎片（肾小球内），局灶坏死，弥漫性炎症，除纤维素性坏死之外可见毛细血管内血栓形成，节段性或球性细胞增生或硬化。弥漫性增生性 GN（33%）呈弥漫性毛细血管内皮细胞增生甚至使肾小球毛细血管狭窄或闭塞，系膜基质少量增加。轻度系膜细胞增生（10%），恢复阶段常仅显示局灶系膜增生。约 4 可见局灶增生模式。少数可见膜增生性模式，弥漫性内皮细胞增生、GBM 双轨症及叶状系膜膨胀，内皮下嗜品红沉积。若出现栓子，可见微生物。肾小管可见急性小管损伤、红细胞管型及小管萎缩。间质可见炎性改变。动脉内膜非特异性增厚，少数可见血管炎。

4. 免疫荧光   毛细血管壁显示广泛免疫球蛋白及补体颗粒状沉积，有时亦可沉积于系膜，约 94%可见 C3 沉积， 37%仅有 C3 沉积，27-37%可见 IgG、IgA 及或 IgM，约 12%以 IgA 为主，线状分布并不意味着抗 GBM 抗体形成。约 6%无显著免疫球蛋白及 C3 沉积。有时可见细菌抗原。

鉴别诊断：

1. 感染后 肾小球肾炎 （其他 部位） 临床相关可帮助明确感染来源。

2. IgA 肾病   内膜炎更常见坏死、血栓及内皮下沉积。

3. ANCA 相关 寡免疫坏死性 肾小球 肾炎   沉积物缺如支持感染引发的 ANCA 疾病，与内膜炎相关的坏死性 GN 不易鉴别。

4. 狼疮 性肾炎 常见广泛免疫球蛋白沉积物。

5. 膜 增生性肾小球肾炎   显著的坏死常提示内膜炎 GN 可能。