鼻窦嗅神经母细胞瘤
Olfactory Neuroblastoma（ONB）of Sinonasal Tract
概述：
起源于上鼻腔的特殊感觉神经上皮嗅细胞的恶性肿瘤，主要位于筛窦的筛状板。
发病部位： 几乎总是发生在筛窦的筛状板，少部分发生在上鼻甲、鼻中隔的上部分及鼻顶部。
诊断要点：
发病占所有鼻窦肿瘤的 2-3%，。发病年龄范围广泛，20 及 60 岁为两个发病高峰。临床表现为单侧鼻塞、鼻出血，其他症状包括头疼、疼痛、过度流泪、鼻溢液及视觉障碍，不到 5%的患者累及嗅上皮导致嗅觉功能障碍，偶见副肿瘤综合征。
大体上有光泽，有黏膜被覆，软的、息肉样肿物。切面呈灰红、灰褐色至紫色。肿瘤大小不等，可充满鼻腔及颅内，可延伸至邻近的副鼻窦及鼻咽。
组织学改变基于分化成程度不同而呈不同，原始神经母细胞分叶状排列（不管分级如何）。叶状结构之间富于纤维血管间隔，支持细胞常位于细胞巢周边。
肿瘤细胞呈经典小圆蓝细胞，比成熟淋巴细胞稍微大一些，核浆比高，小而一致的胞核伴细致、椒盐样染色质分布，胞核比较小或缺席。细胞呈合胞体样。可见中央为神经丝状物构成的菊形团（Homer Wright）。
根据分化的程度、神经间质的多少、核分裂像及坏死将肿瘤分成 4 级（Hyams Grading）。1 级：叶状分布，细胞合胞体样，可见神经丝样基质，染色质空泡状，无核分裂及核仁。2 级：神经丝基质变少，核分裂散在。3 级：细胞多形性，真菊形团可见，出现坏死。4 级：显著异型性、核分裂像及坏死。
根据核多形性、核分裂及坏死的有无将肿瘤分为低级别病变（1 级或 2 级）及高级别病变（3 级或 4 级）。核多形性、核分裂及坏死在低级别一般缺如，而在高级别中出现。
可见两种菊形团形式：假菊形团 （Homer Wright）及真菊形团（Flexner-Wintersteiner）。假菊形团见于 30%的病例，肿瘤细胞栅栏状、套样围绕在神经丝样、水肿样神经基质的周围，可见于 1 级或 2 级。真菊形团见于 5%的病例，中空导管样伴非纤毛样柱状细胞，可见与 3 级或 4 级。围血管性菊形团没有诊断价值。
可见砂砾体样或凝结物样钙化，随着级别的增高，出现的频率降低。偶见血管浸润、神经节细胞或节细胞神经母细胞分化、含有黑色素细胞及横纹肌母细胞样细胞。
表面上皮完整。
免疫组织化学染色：
肿瘤细胞神经内分泌标记、calretinin 阳性；支持细胞 S100. GFAP 阳性。低分子量角蛋白(CAM5.2)偶尔阳性；而 Desmin、 myogenin、CD45RB 及 CD99 阴性。
鉴别诊断：
鼻窦未分化癌 （SNUC） 高级别，具有广泛破坏性，大量凝固性坏死及血管浸润，弥漫角蛋白强阳性，可显示少量神经内分泌标记。
神经内分泌癌 （Neuroendocrine Carcinoma） 伴有大量坏死、核分裂像高及凋亡的高级别肿瘤，角蛋白核周点状阳性，TTF1 常阳性。
鼻型结外 NK/T 细胞淋巴瘤 （Extranodal NK-/T-Cell Lymphoma, Nasal Type） 伴有广泛血管浸润及凝固性坏死的高级别肿瘤，NK、T 细胞标记呈阳性，而神经内分泌标记、S100 及角蛋白阴性。
NUT 中线癌 （NUT Midline Carcinoma） 伴突然角化的分化差的高级别癌，常位于年轻的患者，大部分位于中线，伴 t(15;19) (q14;p13)。利用 FISH 或 RT-PCR 技术检测染色体 15q14 上 NUT 基因检测，BRD4 (19p13.1) 与 NUT (15q14)的平衡易位产生融合基因 BRD4-NUT。常常表达 CD34。
横纹肌肉瘤 （Rhabdomyosarcoma） 横纹肌细胞伴有偏心嗜酸性胞浆，肌源性标记阳性，角蛋白、CD56 在 5-10%的病例中呈阳性。
恶性黑色素瘤 （Malignant Melanoma） 含有多种细胞形态及多种结构，多边形细胞，嗜酸性浆样胞浆，核内浆样包涵体及色素。S100 protein, HMB-45, Melan-A, SOX10 阳性，而神经内分泌标记阴性。
尤文肉瘤** **/PNET（PNET/Ewing Sarcoma） 小蓝圆细胞肿瘤显示凝固性坏死，弥漫片状细胞伴有模糊细胞边界，一致小细胞伴细致分散的染色质及小核仁。FLI-1, CD99, NSE 阳性； synaptophysin 时而阳性；而 Chromogranin, GFAP 呈阴性。FISH 检测可见 t(11;22)(q24;q12)。
垂体腺瘤 （Pituitary Adenoma） 蝶窦肿物，缎带样、丝带样、叶状结构，多边形细胞，缺乏多形性及核分裂像。神经内分泌及神经肽、角蛋白呈阳性。
髓外浆细胞瘤 （Extramedullary Plasmacytoma） 浆样细胞含有仪表盘样核染色质分布，核周空晕。CD138, CD79a, κ 或 λ 限制性表达呈阳性。上皮及神经内分泌标记呈阴性。
转移性神经母细胞瘤 （Metastatic Neuroblastoma） 组织学与该种瘤相似，但具有 MYC 扩增。