鼻窦恶性外周神经鞘膜瘤
Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor(MPNST) Of Sinonasal Tract
同义词(或曾用名): 恶性神经鞘瘤
概述:
来自固有神经鞘的恶性肿瘤(肉瘤)或向神经鞘分化。
发病部位: 累及的部位多为颈部,少数情况下累及鼻窦、鼻咽及口腔。
诊断要点:
不常见,约占所有软组织肉瘤的 5%,主要发生在下肢,约 20%发生在头颈部。原发 MPNST 发病年龄范围比较广,以 50 岁为主。与 NF1 相关的 MPNST 主要集中在 30-40 岁,也可发生在儿童。发病无性别优势或女性轻度偏多。颈部症状包括疼痛、感觉异常及虚弱,鼻窦、鼻咽及口腔的症状包括疼痛、鼻出血及鼻塞。
大体上肿物呈纺锤形或梭形,鱼肉样,褐色至白色。可黏连于神经。肿瘤直径常大于 5cm。
组织学上大部分呈高级别 MPNST,一般没有包膜,细胞丰富,梭形,束状排列伴鱼骨样结构,相对少的生长方式可呈结节或旋涡状,约 10%病例含有大量黏液间质(黏液样 MPNST),与富细胞区交替分布的少细胞区伴有黏液基质。细长的胞核可见不规则轮廓及核端呈锥形。可见核呈栅栏状,仅出现少部分病例(< 10%),当出现时可帮助确定肿瘤方向。核一般染色深及多形性伴有模糊核仁,核分裂像易见,大部分病例中显示至少 4 个分裂像/10HPF,常可见 10-20 分裂像/10HPF。可见坏死(地图样坏死),肿瘤细胞趋于围绕血管周围(血管周外皮瘤样模式)。可见类巨玫瑰花环样透明带及结节。15%的病例中可见异源成分,包括软骨及骨,与其他肉瘤相比易出现在 MPNST。
少部分病例呈低级别,利用异型性来鉴别良性神经鞘瘤额可能是有问题的。与良性神经鞘瘤相比,低级别 MPNST 细胞密度增加,核分裂像增多,但核分裂像数量上可能比较少,通常不存在非典型核分裂像。可出现浸润性生长。一般无坏死。
MPNST 伴有横纹肌肉瘤(恶性蝾螈瘤),60%与 NF1 有关,可数量不等的散在横纹肌母细胞,desmin, myoglobin, and Myf-4 (核)呈阳性; actin 可能呈阳性。
MPNST 伴有腺体(具有腺体的恶性神经鞘),75%与 NF1 有关,常腺体呈良性,偶呈恶性。腺体由分化较好、含有透明胞浆的没有纤毛的立方或柱状细胞,可见杯状细胞、胞浆内或胞浆外黏液,少数情况下鳞状分化。免疫标记 cytokeratin, CEA, EMA, CK20, 神经内分泌标记 (chromogranin, somatostatin, Leu-7, calcitonin)呈阳性。
上皮样 MPNST 常与 NF1 无关,发生部位表浅或深部软组织,大部分细胞呈多角上皮样,大圆形胞核伴显著嗜酸性核仁。肿瘤细胞可呈透明或横纹肌样,弥漫性 S100 强阳性,上皮及黑色素标记呈阴性。
MPNST 伴神经束膜分化(神经束膜细胞 MPNST)仅见非常少的病例中,神经束膜成分呈梭形细胞漩涡状或席纹状。EMA 反应呈阳性。
免疫组织化学染色:
50-90%的肿瘤 S100 呈不同程度及强度阳性(依赖于肿瘤的级别)。高级别 MPNST 中 S100 呈局灶阳性,比低级别阳性表达少一些,甚至 S100 呈阴性。低级别 MPNST 常呈阳性,但相比神经鞘瘤及神经纤维瘤来说,表达程度及强度稍微弱一些。文献报道 MPNST 的 SOX10(核阳性)的敏感性及特异性比 S100 高。其他标记物可能呈阳性,包括 GFAP(20-30%)、不定量 CD57;P53 在高级别病例中呈核阳性。
鉴别诊断:
滑膜肉瘤 (SS):与 MPNST 形态学上有部分重叠,SS 上皮标记(EMA, CK7, CK19), S100 (30%), CD99, TLE1 呈阳性,且存在 SS18(SYT)基因重排。
纤维肉瘤 (Fibrosarcoma):大部分呈一致束状排列,细胞类似纤维母细胞,缺乏神经分化。
平滑肌肉瘤 (LMS):与 MPNST 形态学有重叠,雪茄状核、两端圆钝,核旁可见空泡,肌源性标记(actins, desmin, caldesmon)阳性。
双表型鼻窦肉瘤 (Biphenotypic Sinonasal Sarcoma):低级别鼻窦肉瘤共同存在神经及肌源性分化。
恶性黑色素瘤 (Malignant Melanoma):黑色素细胞标记(HMB-45, Melan-A, tyrosinase)呈阳性。