弥漫性星形细胞瘤
Diffuse Astrocytoma
概述：
伴星形细胞分化的浸润性胶质瘤，包括常见的成人 IDH1/2 突变型弥漫性胶质瘤（无 1p/19q 共缺失）伴 P53 及/或 ATRX 突变、不常见的成人 IDH1/2 野生型弥漫性胶质瘤，临床表现更接近胶质母细胞瘤。位于小儿桥脑的弥漫性胶质瘤伴特异性遗传学改变（尤其伴 H3F3A K27M 基因突变）及位于其他部位的不伴 IDH1/2 基因突变的小儿弥漫性胶质瘤、以及大脑胶质瘤病（罕见的广泛浸润性胶质瘤）。属于 WHO II
发病部位： 常位于大脑半球（成人及儿童）、丘脑（成人及儿童）、脑干（儿童、桥脑为主）、小脑（成人为主，不常见）及脊椎（成人及儿童，不常见）。
诊断要点：
常发生于< 50 岁的成人及儿童，男性略多于女性；
临床表现：大脑半球病变引起的癫痫；根据肿瘤部位不同而产生相应的神经功能缺陷；因脑室阻塞导致的颅内压增高的症状及体征；
大体：肿瘤界限不清；
组织学：可见神经丝蛋白标记的脑白质轴突内陷，灰质可见神经周围卫星现象、软脑膜下浸润及血管周围聚集（上述现象不如少突胶质细胞瘤多见）。
纤维性星形细胞瘤可见不均匀的细胞分布（与少突相比），细胞轻度至中度增多伴水肿，伴或不伴微囊形成。胞浆可稀少（裸核，位于少细胞肿瘤中）、可中等量伴突起（纤维性星形细胞）或丰富（但非肥胖星形细胞），部分病例可见细纤维性背景；
所有病例均可见不典型核，IDH1/2 野生型成人胶质瘤与预后不良有关，IDH1/2 野生型成人胶质瘤行为类似胶质母细胞瘤，偶见钙化；
肥胖型星形细胞瘤细胞呈多角形，玻璃样胞浆，核常偏位，散在圆形深染胞核细胞常伴有进展性生长潜能。常见血管周围淋巴细胞浸润，核分裂较少或无，尽管倾向于向间变型胶质瘤转化，但 Ki67 标记指数较低；
免疫组化：青少年及成人多数病例的 IDH-1（R132H）呈阳性，小于 14 岁的儿童常呈阴性。Olig2 几乎所有病例阳性。GFAP 在裸核常呈阴性，在肥胖型星形细胞常呈阳性。P53 约 1/4 病例呈弥漫强阳性。Ki67 指数常小于 4%。多数伴 IDH1/2 基因突变的成人弥漫性星形细胞瘤存在核 ATRX 缺失；
部分儿童胶质瘤可显示 ATRX 核表达缺失但无 IDH1/2 基因突变或 IDH1 R132H 免疫标记阳性；
多数儿童胶质瘤伴 H3F3A 基因突变及 H3F3A K27M 免疫标记阳性（即使组织学呈低级别）。发生于年轻人的位于脑干、丘脑及脊髓的胶质瘤可显示 H3F3A K27M 免疫标记阳性及/或核 ATRX 表达缺失。
免疫组织化学染色：
青少年及成人多数病例的 IDH-1（R132H）呈阳性，小于 14 岁的儿童常呈阴性。Olig2 几乎所有病例阳性。GFAP 在裸核常呈阴性，在肥胖型星形细胞常呈阳性。P53 约 1/4 病例呈弥漫强阳性。Ki67 指数常小于 4%。多数伴 IDH1/2 基因突变的成人弥漫性星形细胞瘤存在核 ATRX 缺失。
鉴别诊断：
正常脑组织 ：细胞量较少及分布均匀，无微囊形成，细胞无不典型性，Ki67 极低至零，IDH-1(-)及 p53(-)。
非特异性胶质细胞增生 ：均匀分布的肥厚的纤维性或肥胖性星形细胞，部分未治疗的星形细胞瘤病例可见含铁血黄素，Ki67 标记指数较低，IDH-1(-)，P53 阴性或弱阳性，7 号染色体完整。
脱髓鞘病 ：边界清楚，大量巨噬细胞和反应性星形细胞，血管周围淋巴细胞浸润，髓磷脂缺失及轴突正常，IDH-1 阴性，散在细胞 P53 弱至中度阳性，7 号染色体完整。
间变型星形细胞瘤 （III 级）：细胞丰富（但非总是），细胞呈更显著的不典型性（与弥漫性相比），核分裂罕见或易见，Ki67 标记指数常 ≥ 5%。
少突胶质细胞瘤 ：细胞分布均匀一致，细胞形态较单一，圆形核伴染色质分散及显著的核仁，神经元周围常见卫星现象及软脑膜下聚集，核周可见空晕（“煎蛋”样），纤维性背景较少，可见皮质内钙化，1p/19q 共同缺失，无 P53 突变，但可见 P53 免疫标记阳性。
毛细胞性星形细胞瘤 ：通常边界清楚，结构紧凑，但有时周边可见浸润，尤其位于小脑及视神经的肿瘤，具有双相排列（海绵状微囊性组织伴嗜酸性颗粒小体及致密的 Rosenthal 纤维），部分可见肾小球样血管结构，出现 MAPK 通路激活，IDH-1(-)。