胶质母细胞瘤
Glioblastoma（GBM）
概述：
以星形细胞分化为主的高级别胶质瘤，属于 WHO IV 级。原发性胶质母细胞瘤占所有胶质母细胞瘤的 95%，症状持续 < 3 个月；继发性胶质母细胞瘤占 5%，之前存在相对低级别的星形细胞瘤。
发病部位： 大脑半球、胼胝体、视觉通路、脑干、小脑及脊椎
诊断要点：
最常见的胶质瘤，年龄常> 40 岁，儿童的 GBM 例外，原发性胶质母细胞瘤男性稍增多，而继发性胶质母细胞瘤偏向女性增多。原发性症状较急一般小于 3 个月，继发性呈持续性表现，临床可见癫痫、头痛及疝的形成，根据部位而定的神经功能缺陷。
大体：多数呈广泛浸润脑组织，可见坏死。
病变界限不清，浸润性生长伴继发性改变（神经周围卫星现象、血管周围及软膜下聚集），偶见界限清楚（至少部分，尤其是巨细胞亚型、上皮样、横纹肌样及脑膜受累的任何类型）。
扩散的方式：可见直接局灶受累、室管膜下、脊椎内软脑膜及系统性受累（骨髓、肝脏及淋巴结）。
镜下：可见凝固性坏死伴或无假栅栏状，肾小球样血管增生，多层、腔内内皮细胞增生，小血管血栓形成。
多数小细胞亚型可见核分裂，少数位于治疗后“静止”期的肿瘤。可见凋亡，尤其位于假栅栏状区域。
细胞类型可见纤维性星形细胞、肥胖型星形细胞、中等大多形性星形细胞、小细胞（双极、细胞温和及核分裂活跃）、上皮样（不常见；细胞边界清楚、玻璃样胞浆及圆形空透亮胞核伴核仁可见）、横纹肌样（罕见；边界不清、偏位卵圆形胞核及显著核仁及核旁明显丝状漩涡）、颗粒状（浆内粗糙的溶酶体、胞核温和及类似巨噬细胞）及脂肪样（罕见，类似脂肪组织）。血管周围淋巴细胞浸润（尤其肥胖细胞型）。可见大量 CD68 阳性的小胶质细胞。
肿瘤亚型：常见纤维性及肥胖细胞性星形细胞的混合亚型；小细胞亚型呈小细胞片状增生类似低倍镜下的少突胶质细胞瘤，偶见微钙化及形成不良的血管周假菊形团；巨细胞亚型常很少出现浸润的证据，可见大的、奇异形多核细胞，间质纤维化，部分病例血管周围可见淋巴细胞，少量微血管增生或假栅栏状坏死；GBM 伴少突胶质细胞瘤的成分可见经典型少突胶质细胞瘤灶（常较少），坏死可见；GBM 伴神经元免疫表型无预后意义，亦不是胶质神经元诊断的根据；GBM 伴原始神经外胚层成分常可见局灶富于细胞的 PNET 灶，呈小细胞或大细胞，部分可见神经母细胞性菊形团（Homer Wright 菊形团）；GBM 伴间叶分化（胶质肉瘤）；GBM 伴上皮分化（多数发生在胶质肉瘤），可见鳞状及或腺样结构；急性坏死伴多核粒细胞，可见急性中性粒细胞浸润，提示细菌脑脓肿形成；梗死可见广泛富于巨噬细胞的坏死。
免疫组织化学染色：
GFAP(+)、AE1/AE3(+)、CAM5.2(-)及 Olig2(+)、Nestine(+)。Mutant IDH1 在继发性胶质母细胞瘤中呈阳性，在原发性胶母呈阴性。上皮化生的肿瘤 EMA(+)及 cytokeratins (+)。横纹肌样胶母 INI1 核表达缺失，常规胶质母细胞瘤 INI1 核表达保留。继发性及巨细胞亚型胶母的 P53 阳性，在原发性不常见。Ki67 在 PNET 样成分中阳性指数较高。部分病例巨噬细胞标记 CD68。
鉴别诊断：
间变型少突胶质细胞瘤 ：细胞形态单一，核呈圆形，常与 II 级少突胶质细胞瘤相关，1p/19q 共同缺失。
间变型室管膜细胞瘤 ：局灶可见浸润，形态单一，血管周围假菊形团，真正菊形团不常见，微管点状 EMA 阳性，菊形团表面 EMA 阳性。
转移性肿瘤 ：边界尚清，可见上皮或黑色素特征，无血管增生的特点（肾脏除外），上皮或黑色素标记阳性，邻近脑组织的外周血管、淋巴管浸润。
原发性 CNS 淋巴瘤 ：血管中心性，导致淋巴瘤细胞片状分布，细胞胞核圆形或不规则，核仁显著及胞浆稀少，可见大量凋亡，无血管增生。
髓母细胞瘤（小脑） ：结节-促结缔组织增生可见结节及网状蛋白，少许或无胶质分化，Synaptophysin 阳性，坏死不常见，常无假栅栏状，微血管增生罕见。
原始神经外胚叶肿瘤（幕上） ：Synaptophysin 阳性，部分病例可见结节状结构。
急性/亚急性梗死 ：血管细胞肥厚（最低限度的增生），亚急性及慢性阶段可见巨噬细胞。
脓肿 ：无恶性细胞，呈急性炎症，显著的淋巴浆细胞浸润，机化组织中纤维母细胞增生或囊性改变。