AL/AH 淀粉样变

AL/AH Amyloidosis

同义词（或曾用名）： 淀粉样变伴多发性骨髓瘤、免疫球蛋白相关的淀粉样变

概述：

AL：来自免疫球蛋白轻链的淀粉样物；AH:来自免疫球蛋白重链的淀粉样物：AHL：来自免疫球蛋白重链及轻链的淀粉样物。

诊断要点：

1. 发病年龄> 50 岁，< 40 岁的不常见，临床可见蛋白尿（常见但不同程度）伴或无肾功能不全、肾病综合征、肾功能不全（仅有肾血管 AL 淀粉样变比肾脏弥漫淀粉样变具有更高的肌酸酐）及高血压，身体虚弱、体重减轻及水肿，内脏及软组织受累可见肝肿大、胃肠蠕动迟缓/障碍、腹泻、吸收障碍、神经病变及腕管综合征（胃肠症状占 8%，肝脏受累占 25%），心血管方面可见直立性低血压、心律失常及充血性心力衰竭。

2. 组织上全肾脏均可见淀粉样物沉积，约 97%的免疫球蛋白相关（AL/AH/AHL）的淀粉样变均可见肾小球沉积，肾小球系膜及毛细血管袢的无定形的 PAS 阴性或 PAS 弱阳性物质沉积，其中约 70%（AL/AH/AHL）可见基底膜“针状”表现，“针状”淀粉样物称为“睫毛”征，或出现轻微肾小球受累（即使伴重度尿蛋白）。小管内可见具有偏振光的刚果红管型，少数可见胞浆内淀粉样纤维。间质可见无定形淀粉样物，约 58%（AL/AH/AHL）可见间质沉积。动脉及/或小动脉可见无定形物质，约 85%（AL/AH/AHL）出现血管沉积。

3. 组织化学   刚果红染色显示橙色，偏振光下苹果绿双折射。

4. 免疫组织化学   以 κ 或 λ 为主

5. 免疫荧光   重链、κ 或 λ 为主，AH 淀粉样物显示显著的 Ig 染色（IgG、IgA 或 IgM），IgG 重链克隆性亚分类（如 IgG1, 2, 3, 4）。

鉴别诊断：

1. 纤维性肾小球肾炎（GN） 刚果红染色阴性，常较大（10-30 nm）但与淀粉样纤维（7-12 nm）有重叠，约 10%具有单一型 IgG 及轻链，可显示“针状”样，无血管受累，可见小管基底膜纤维性沉积。

2. 微小病变肾病   微小病变肾病及淀粉样变均可见肾病综合征，成人怀疑微小病变肾病，均应进行刚果红评估是否有微小淀粉样变，肾小球有时镜下正常但电子显微镜或刚果红染色可见淀粉样变。

3. AA 淀粉样变   免疫荧光显示重链的非特异性着色，质谱分析及 AA 免疫过氧化物酶染色有助于 AA 与 AH 或 AHL 淀粉样变鉴别。

4. 淀粉样蛋白管型肾病 轻链管型肾病的不典型管型刚果红阳性，临床特点类似于无淀粉样蛋白管型的轻链管型肾病而不是系统性淀粉样变。