糖尿病性肾病
Diabetic Nephropathy（DN）
同义词（或曾用名）： 糖尿病肾小球硬化
概述：
糖尿病 1 型及 2 型引起的肾脏疾病，可见 GBM 增厚、系膜区增生扩大、结节性糖尿病肾小球硬化、小动脉的玻璃样变及动脉硬化。
诊断要点：
1 型糖尿病 20 年之后约 15%发展成为 DN。临床可见微白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退、肾小球滤过率增加、高血压、视网膜病、镜下血尿及合并急性肾盂肾炎及乳头坏死。
大体上双侧肾脏增大，晚期肾可正常大小或轻微缩小，可见皮质瘢痕（由于高血压肾病或肾盂肾炎），椎体缺失意味者乳头坏死。
组织上 1 型与 2 型糖尿病引起的 DN 形态相似。肾小球早期基底膜弥漫性增厚，即使在无蛋白尿情况下，光镜下 ≥ 4x 可见；肾小球肥大示直径大于 400x 视野的一半（220 μm）；系膜区扩大及硬化示早期系膜弥漫性增生，IV 及 VI 型胶原、层粘连蛋白及纤维连接蛋白聚集；Kimmelstiel-Wilson（KW）结节示圆形至卵圆形系膜病变伴非细胞性基质核心及外周稀疏新月形系膜胞核，结节周边基质致密性降低（称为“系膜溶解”），PAS 及 JMS 阳性及刚果红阴性，每一个肾小球横截面常见 1 个或 2 个及不规则分布，进展性系膜硬化导致毛细血管管腔闭塞，在非 DM 中亦可见且与高血压及吸烟有关；肾小球系膜溶解导致毛细血管腔融合及微动脉瘤形成，偶见红细胞碎片及少数可见血栓形成；肾小球毛细血管壁玻璃样物质蓄积（纤维帽）；壁层上皮及肾小球囊之间可见球囊小滴（玻璃样物质），亦可见非 DM 活检标本中；可见节段性肾小球硬化及球形肾小球硬化；无炎症改变（中性粒细胞及坏死）；少数可见新月体（可能是对大量蛋白尿的不常见反应）。肾小管可见显著蛋白重吸收及脂肪滴（严重蛋白时出现在近端小管），晚期 DN 小管萎缩及间质纤维化明显增多，由于过度胶原沉积导致小管基底膜（TBM）增厚（萎缩性及非萎缩性小管均可见增厚）。急性糖尿病酮症酸中毒时，近端小管可含有大量透明糖原空泡。间质可见不同程度淋巴细胞，偶见嗜酸性粒细胞及中性粒细胞，此时偶见的中性粒细胞不应认为是急性肾盂肾炎。显著的间质中性粒细胞浸润或中性粒细胞管型意味急性肾盂肾炎。大动脉包括近端小叶间动脉及弓状动脉显示内膜纤维化，严重 DN 偏小的动脉中可见动脉粥样硬化伴脂质沉积。小动脉的玻璃样变示终端小叶间动脉及小动脉透明物质（浆蛋白）蓄积，发生在内膜、中膜或全层，小动脉玻璃样变引起下游肾小球的缺血性萎缩及硬化。输入及输出小动脉均可受累，输出小动脉玻璃样变强烈支持 DN（但非特异），输入小动脉管壁显示管壁增厚及明显垂直于毛细血管簇，输出小动脉常较薄及毛细血管簇周围弯曲状。少数 DN 呈结节状（无显著小动脉玻璃样变时）。
免疫荧光 GBM 及 TBM 可见 IgG 及白蛋白弥漫线状着色。
鉴别诊断：
1. 单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD） 弥漫性 kappa 或 lambda 沉积，少数可见重链沉积，超微结构检测显示细颗粒致密沉积于系膜、GBM 及 TBM。血及或尿中可见单克隆抗体，MIDD 中的系膜结节大小均匀一致，JMS 染色基质偏少。
2. 膜增生性肾小球肾炎（MPGN） 系膜增生及基底膜双轨症，DN 中无 GBM 双轨症，免疫荧光及电子显微镜显示免疫复合物及或 C3 沉积。
3. 淀粉样变 淀粉样结节常呈无细胞，刚果红阴性及 PAS 弱阳性，JMS 阴性，免疫荧光显示原发性淀粉样变的轻链限制性或 AA 淀粉样变的淀粉样物 A 沉积。超微结构显示淀粉样纤维随机排列，无分支，及直径 8-12 nm。
4. 特发性结节性肾小球硬化 可能的病因包括长期亚临床 2 型糖尿病、吸烟及高血压，结节状肾小球硬化可出现于无 DM 病史的患者。
5. 原纤维性及触须样免疫性肾小球肾炎（GN） 少数可见结节性示弥漫性增生性或膜增生性模式，免疫荧光显示多克隆 IgG 及 C3 沉积在系膜及毛细血管壁，电子显微显示系膜及 GBM 中随机排列的纤维（16-24 nm）。触须样免疫性肾小球病可见厚的微管沉积（20-50 nm）（单克隆 IgG 伴轻链限制性）。
6. 其他与 DN 叠加的肾小球疾病
1) 膜性肾病 增厚的基底膜及基底膜“鞋钉”样，免疫荧光显示肾小球毛细血管壁弥漫 IgG 及 C3 沉积，上皮下电子致密物沉积（电子显微镜）。
2) IgA 肾病 系膜增生类似早期系膜硬化性 DN，免疫荧光显示 IgA 沉积为主，系膜广泛电子致密物沉积。
3) 感染后肾小球肾炎 患者常见肾炎综合征及感染的病史，弥漫性毛细血管内皮增生及渗出性肾小球肾炎，免疫荧光显示 GBM 显著颗粒状 C3 及 IgG 沉积，超微结构显示系膜沉积及上皮下“驼峰”状。
4) ANCA 介导的肾小球肾炎 临床显示快速进展性肾小球肾炎，肾小球坏死及新月体形成，无免疫复合物及电子致密物沉积。
5) 微小病变肾病（MCD ）肾病综合征的突然发病支持 MCD，无明显的免疫复合物或电子致密物沉积，足突弥漫性消失（DN 局灶足突消失）。