混合冷球蛋白血症性肾小球肾炎
Mixed Cryoglobulinemic Glomerulonephritis（CryoGN)）
概述：
II 型冷球蛋白（包含单克隆 IgM κ 类风湿因子及多克隆 IgG）导致的免疫混合性慢性肾小球肾炎，多数与丙型肝炎有关。II 型冷球蛋白由单克隆 Ig 及多克隆 Ig 组成，而 I 型仅由单克隆 Ig 组成及 III 型仅由多克隆 Ig 组成。
诊断要点：
临床可见紫癜、荨麻疹、乏力、关节痛及肝脾肿大，约 10-60%可见肾脏病变，其中约 20%可见肾病性蛋白尿或肾病综合征，约 25%可见急性肾炎综合征伴高血压、血肌酐增高、蛋白尿及肉眼血尿，＜ 5%的病人出现少尿或无尿性肾功能衰竭。
组织上肾小球约 85%可见弥漫膜增生性模式（MPGN），GBM 双轨症（PAS 或银染易于识别），系膜细胞增生及基质增多，弥漫性毛细血管内细胞增生伴肾小球毛细血管腔闭塞（可见以单核细胞为主的白细胞或显著中性粒细胞的渗出性改变），约> 50%可见假血栓（毛细血管腔内具有折光及 PAS 阳性的沉积物，非纤维蛋白组成），约 15%可见新月体形成。约 8%出现系膜增生性模式，球性或节段性轻度系膜基质膨胀，约 30%可见假血栓。约 8%可见局灶膜增生性模式，轻度不规则增生、渗出及毛细血管壁增厚，约 10%可见假血栓。常见局灶间质纤维化及小管萎缩，肾小管腔内可见红细胞管型（尤其急性发作时）。约 20-25%的小至中等大的动脉及小动脉血管炎，可见内膜及中膜纤维素样坏死，动脉腔内及动脉壁可见玻璃样或折光性物质沉积（出现在毛细血管袢时可见 PAS 阳性），纤维素样坏死的区域最终被内膜纤维化取代。
免疫组化 肾小球毛细血管内巨噬细胞的 CD68 及 CXCL9，HCV 抗原很难被标记显示。
免疫荧光 肾小球毛细血管壁内皮下及系膜区颗粒状 IgM 及 IgG 沉积，偶见 IgA（< 5%），毛细血管腔内血栓可见强 IgG 及 IgM，Kappa 多于 lambda，有时可见显著轻链限制性，> 90%可见 C3，33%可见 C4d，C1q 常见，沉积物常散在分布，肯能由于巨噬细胞的清理作用。动脉壁及动脉腔内沉积物可见 IgG、IgM 及 C3 着色，可见纤维蛋白。
鉴别诊断：
1. 特发性 MPGN 以下特点支持冷球蛋白性 GN：肾小球毛细血管袢可见大量单核细胞、腔内血栓、小至中等大的小动脉血管炎及冷球蛋白试验阳性。
2. 触须样免疫性肾小球病 冷球蛋白血症性 GN 的微管结构更短一些。
3. 其他原因的免疫性肾小球肾炎 冷球蛋白可出现在各种类型 GN 中，包括系统性红斑狼疮、感染后 GN、Henoch-Schonlein 紫癜及其他，不同的临床及病理学特点可予以鉴别。
4. 血栓性微血管病（TMA） 肾小球毛细血管内假血栓增多提示 TMA 可能，免疫性沉积物提示冷球蛋白性 GN。