淋巴瘤样丘疹病
Lymphomatoid Papulosis, LyP
概述：
原发性皮肤 CD30 阳性 T 细胞淋巴组织增殖性疾病包括原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤(C-ALCL)、淋巴瘤样丘疹病(LyP)和交界性病变。这些疾病代表了一个连续的病变谱系，在形态、免疫和遗传学上常相互重叠。因此，临床表现和过程对确诊至关重要。有些病例，尽管经病理和临床综合研究，还是一时无法区分 C-ALCL 和 LyP（交界性病变）。 LyP 是一种慢性、周期性复发和自愈的皮肤疾病，其组织学表现为异形、间变样或 HRS 样大细胞及大量炎性背景细胞，但形态学变异很大，分为多种亚型。尽管组织学上提示 T 细胞淋巴瘤，但临床过程良性。
诊断要点：
主要见于成年人（中位年龄 45 岁），但儿童也可发病。限于皮肤，主要累及躯干和四肢。表现为多发（从数个到上百）皮肤丘疹或结节伴溃疡，病变常处于不同发展阶段，某一病变一般 3-12 周自行消失，留下表浅疤痕。病程长短不等（数月到几十年）。
低倍镜下，真皮病变区域多为楔形，但组织形态变异很大，部分是由于反映了病变的不同阶段。目前分为至少 6 种亚型。A 型：最常见（>80%）。散在的 CD30+异形单核、多核或 HRS 样大细胞混合于大量炎性背景细胞（小淋巴细胞、组织细胞、中性和嗜酸性粒细胞）。B 型：少见（<5%）。中小异型淋巴细胞（CD30+/-），含不规则和或脑回样核，呈现亲表皮侵润，与 MF 类似。C 型（约 10%）：大异形细胞成片状侵润（CD30+），背景可有少量炎性细胞，此型与 C-ALCL 类似。 D 型（<5%）：中小异形淋巴细胞强亲表皮性侵润，表达 CD8 和 CD30，类似原发性皮肤 CD8+侵袭性亲表皮细胞毒 T 细胞淋巴瘤。E 型（<5%）：中小异形、多形性细胞（CD8+、CD30+）呈现血管中心性、血管破坏性浸润伴出血、坏死，临床表现为斑块结节病变，并很快形成溃疡，进而变成大的坏死结痂病灶。LyP 伴 6p25.3 重排（<5%）：此型特征是有 DUSP22-IRF4 易位，组织学见中小异形脑回样核细胞（CD30 弱+）亲表皮浸润，伴中到大细胞（CD30 强+）真皮层浸润，类似 MF 大细胞转化。此外，还有其它罕见类型，如亲毛囊型、肉芽肿样型等。同一病例可以同时存在不同的组织学亚型。认识这些不同的亚型可以避免过度诊断为 T 细胞肿瘤。
免疫表型：大异形肿瘤细胞（A，C 型）表达 CD30 和细胞毒分子，常表达 CD4，但其它 T 细胞相关抗原常阴性。 B 型肿瘤细胞表达 CD3 和 CD4，但不表达 CD30 和 CD8。 D 和 E 型肿瘤细胞表达 CD30. CD3. CD8，不表达 CD4。DUSP22-IRF4 病例表达 CD8 或 CD4/CD8 双阴性，CD30 弱或强阳性。所有亚型都不表达 ALK，EMA 一般也阴性，有个 1 别报道表达 CD56。
大多数病例有 TCR 基因克隆性重排。
鉴别诊断：
间变大细胞淋巴瘤 （ALCL）：包括原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤（C-ALCL）和系统性间变大细胞淋巴瘤（ALCL）累及皮肤，主要需与 LyP C 型相鉴别。C-ALCL 常表现为单个结节或偶尔多个结节伴溃疡，组织形态单一（没有不同阶段的病变），几乎全是成片间变大细胞，累及真皮并倾向于延至皮下；继发性皮肤 ALCL 存在系统性 ALCL 的病史或证据，皮肤病变不会自行消失，肿瘤细胞常表达 EMA，部分病例 ALK+。需注意的是，C-ALCL 可与 LyP 相关，二者可先后或同时存在。
蕈样霉菌病 （MF）：主要需与 B 型 LyP 相鉴别。楔形真皮侵润和同时存在不同病变阶段的大体及组织学形态支持 LyP； 而典型斑片、斑块和结节不伴中心坏死的病变发展过程则支持 MF。需注意的是，MF 可与 LyP 相关，二者可先后或同时存在。
原发性皮肤 CD8+ 侵袭性亲表皮细胞毒 T 细胞淋巴瘤 （Primary cutaneous CD8+ aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphoma）：肿瘤细胞具亲表皮性且 CD8+， 主要需与 LyP D 型及 E 型相鉴别。临床表现为侵袭性过程，常侵犯全身皮肤，并累及内脏。组织学变异大，肿瘤细胞小到中等或中到大，侵润具高度的亲表皮性，同时呈现真皮带状或结节状侵润，常破坏皮肤附件结构并呈现血管中心性侵润。
原发性皮肤 γ/δT 细胞淋巴瘤 （Primary cutaneous γ/δT cell lymphoma）：临床表现为侵袭性，肿瘤主要侵犯四肢可也累及全身皮肤和内脏。肿瘤细胞可侵润表皮、真皮或皮下，表达 CD3. CD56. CD2. TCRδ，不表达 CD4. CD8（少数+）、CD5. βF1。
外周 T 细胞淋巴瘤，非特指 （PTCL，NOS）：累及皮肤时，表现为斑块或肿瘤结节。组织学表现肿瘤细胞主要弥漫或结节性侵犯真皮，形态大小不定，可混有少量炎性细胞。如皮肤同时存在典型的不同阶段病变（LyP）或患者有淋巴节 T 细胞淋巴瘤病史则有助鉴别。
经典霍奇金淋巴瘤 （CHL）：包括系统性 CHL 累及皮肤和原发性皮肤 CHL，主要需与 LyP A 型相鉴别。CHL 常侵犯皮肤深层，典型的 HRS 细胞，CD30+，CD15+，也常 EBER+。病变不会自行消失。继发性皮肤 CHL 患者有系统性 CHL 病史。需注意的是，皮肤 CHL 发病，可与 LyP 相关，二者可先后或同时存在。
结外 NK/T 细胞淋巴瘤： 血管中心性浸润、血管破坏及出血坏死需与 LyP 的某些类型（特别是 E 型）相相似，其临床侵袭性、CD56+、EBER+有助鉴别。
反性性/炎症性皮肤病变 ：需结合临床病史（如用药史，昆虫叮咬史）、病程进展、累及部位及范围、病变大体和组织形态等作综合判断。
预后：
预后好。需注意的是一些淋巴瘤如 MF、霍奇金淋巴瘤、皮肤间变大细胞淋巴瘤可以先于或继后于 LyP