急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变
Acute Myeloid Leukemia with Myelodysplasia-Related Changes
概述：
急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关的改变系急性髓系白血病（外周血或骨髓中母细胞 ≥20%）并至少符合以下标准之一：多系至少 50%细胞有异型增生,有 MDS 或 MDS/MPN 病史，或具有骨髓增生相关的细胞遗传学异常。
诊断要点：
- 主要见于老年人，表现为严重全血细胞减少。此型占所有 AML 病例的 24-35%。有的病例（特别是从 MDS 转化的病例和儿童）母细胞较低（20-29%），其临床病程表现可能更类似于 MDS 而不是 AML。
- 诊断标准，需同时满足以下三项（WHO 2107 版）：
(1) 外周血或骨髓中母细胞 ≥20%
(2) 有下列任何一项
-MDS 或 MDS/MPN 病史
-MDS 相关细胞遗传学异常
-多系异型增生
(3) 下列两相均不存在
-因其它疾病有过细胞毒或放射线治疗史
-重现性细胞遗传学异常（AML 伴重现性细胞遗传学异常所特有的遗传学改变）
对于原发性 AML 伴 NPM1 或 CEBPA 双等位突变的病例，仅存在多系异常不足以诊断 AML 伴骨髓异型增生相关改变。
形态学：外周血或骨髓中髓系母细胞增高（≥20%），多系异型增生，如髓系发育异常可表现为少颗粒或低分叶粒细胞、红系发育异常可见巨幼细胞样改变或多核、巨核发育异常表现为微巨核或不分叶等。如仅根据形态学（发育异常）诊断 AML-MRC,发育异常细胞的比例至少要达 50%，且至少累及两系。对于发育异常细胞少于 50%的病例（包括那些非原始细胞很少的病例），需要有细胞遗传学证据或有 MDS 或 MDS/MPN 病史才能诊断。
免疫表型：抗原表达不一。 -7del（7q）和-5del（5q）病例 CD34. TdT 表达率高，也有 CD7 表达的报道。MDS 转化来者仅部分细胞表达 CD34，并有低表达 CD38. HLA-DR（干细胞相关表型）；母细胞常表达 CD13. CD33，也可异常表达 CD56. CD7，MDR1 表达率也增加。有报道母细胞表达 CD14 者预后不良。
遗传学：与 MDS 相似，并常见复杂核型，最常见的是-7del（7q）和-5del（5q）及累及 5q 的非平衡易位。+8. del(20q)或-Y 不足以诊断 AML-MRC。
鉴别诊断：
- 高级别 MD 或 MDS/MPN ： 常有多系异型，或同时有 MDS 相关遗传学异常，但母细胞<20%。
- 治疗后相关急性髓系白血病： 常有多系异型，并伴遗传学异常，但如有细胞毒治疗史，则应优先诊断为治疗后相关急性髓系白血病。
- 急性髓系白血病- 非特指： 如母细胞 ≥20%，伴多系异型或 MDS 相关遗传学改变（符合三项标准），则应优先诊断为急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关的改变。
- AML 伴重现性遗传学异常： 有些表现为多系异型，但只要存在 WHO 定义的重现性遗传学异常，如 t(6;9)、t(3;3)，应优先诊断为 AML 伴重现性遗传学异常。
- AML 伴 NPM1 突变或 AML 伴双等位 CEBPA 突变： 这类白血病多为正常核型，也无 MDS 病史， 但可以有多系发育异常，不应诊断为 AML-MRC，应优先诊断为 AML 伴 NPM1 突变或 CEBPA 双等位突变。但是，如有 MDS 相关的细胞遗传学异常（-9q 除外），则应优先诊断为 MDS-MRC。 因此，对于没有细胞遗传学异常、没有 MDS 或 MDS/MPN 病史的 AML 伴形态多系发育异常的病例，应检测有无 NPM1 突变或 CEBPA 双等位突变，以除外预后较好的 AML 伴 NPM1 突变或 AML 伴双等位 CEBPA 突变。
预后：
预后一般都不良。细胞遗传学异常与预后关系密切，形态学多系异常也与预后不好有关。由 MDS 转化的母细胞较低的 AML-MRC 临床侵袭性相对较低，那些母细胞在 20-29%的病例临床表现可能更类似 MDS。