治疗相关髓系肿瘤
Therapy-Related Myeloid Neoplasms
概述：
这是一类由细胞毒或放射治疗所导致的致命并发症，包括治疗相关的急性髓系白血病(t-AML)、骨髓增生异常综合症 (t-MDS) 和骨髓增生异常/骨髓增生性肿瘤 (t-MDS/MPN)。它们虽可根据母细胞多少等特征作出上述不同分类，但具有类似临床过程和不良预后。
诊断要点：
- 发病率占所有 AM、MDS、和 MDS/MPN 的 10-20%。病人均有化疗或放疗史(多为治疗肿瘤)，其发病潜伏期长短与 用药有关：烷化剂或放疗为 5-10 年，DNA 拓扑异构酶 Ⅱ 抑制剂为 1-5 年。
- 外周血：贫血、白细胞可减少或增高，有异型，母细胞计数不等。
- 骨髓涂片:常有多系细胞异型,特别是烷化剂治疗的病例；母细胞计数不等。DNA 拓扑异构酶 Ⅱ 抑制剂治疗患者，常不经过异型增生阶段，发病时即为明显的 AML。
- 骨髓活检：骨髓增生程度不等，细胞学符合涂片所见，巨核细胞异型增生更容易识别。
- 根据外周血和骨髓细胞成分、增生程度和母细胞计数（≥20%，<20%），分类为 t-AML，t-MDS 或 t-MDS/MPN。但母细胞计数和这些分类与预后关系不大。
- 免疫表型：无特异免疫表型，如原发 AML、MDS、MDS/MPN 相似。母细胞常 CD34+、CD13+、CD33+，MPO（表达减弱）。成熟中的粒系抗原表达谱可能异常。
- 遗传学：绝大多数病例（>90%）有细胞遗传学异常。其中>70%病例（烷化剂治疗史）表现为不平衡染色体异常，主要是 5 号和第 7 号染色体的缺失和复杂核型；另 20-30% (拓扑异构酶 Ⅱ 抑制剂治疗史)为平衡染色体易位，包括 t(9;11)（p22;q23）、t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13.1;q2)、t(15;17)(q22;q12)等。前者预后较后者更差。50%病例有 TP53 突变，此外也可有其它基因如 TET2. PTPN11. IDH1/2 等突变。
鉴别诊断：
原发的相应髓系肿瘤包括 AML (NOS、伴重现性遗传学异常、伴骨髓增生异常相关的改变)、MDS、MDS/MPN： 其形态、免疫、遗传学可与治疗相关髓系肿瘤重叠，但无化疗或放疗史(如有，应优先诊断为治疗相关髓系肿瘤,如 t-AML 伴 PML-RARA)。