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弥漫大 B 细胞淋巴瘤，非特指型

Diffuse Large B-Cell Lymphoma, NOS; DLBCL, NOS

概述：

DLBCL，NOS 是一种大或中到大 B 细胞肿瘤，呈现弥漫生长。肿瘤细胞核大于或等于组织细胞核，或者大于小淋巴细胞核 2 倍。 这是一类不能明确归入某种 DLBCL 亚型和疾病实体的病例。

发病部位： 淋巴结，结外组织如胃肠道和 Waldeyer 环，并可累及骨髓。

诊断要点：

  1. DLBCL 是最常见的非霍奇金淋巴瘤，常见发病年龄 60-70 岁，男略多于女，年轻人和儿童也可发病。主要表现为淋巴结迅速肿大或形成结外肿块，可伴有 B 症状。

  2. 肿瘤以弥漫方式增殖，淋巴结或正常组织结构完全或部分消失（淋巴结部分累及的病例有时见肿瘤细胞侵犯滤泡间），可伴有坏死。有时可见散在组织细胞吞噬细胞碎片，形成“星空”现象。

  3. 瘤细胞大到中等（大于或等于组织细胞核），圆形或卵圆形泡状核，有多个靠近核膜的小核仁（中心母细胞样）或单个中位大核仁（免疫母细胞样），胞质从少量到较丰富不等。肿瘤细胞常表现为混合形态或异形性特征。

  4. 免疫表型：Ｂ细胞抗原阳性（CD20, CD19, PAX5, CD79a），部分病例表达 CD10, BCL-6,和 BCL-2。分裂指数较高（>40%,，可以>90%）。

  5. 分子检测：免疫球蛋白重链或轻链基因克隆型重组，部分病例有 MYC, BCL-2, BCL-6 基因重组或易位，但同时有 MYC 和 BCL-2 或 MYC 和 BCL-6 基因重组或易位的不属此类。

  6. 常见的有 3q27/Bcl-6 易位和 t(14;18) (Bcl-2/IgH)，少数 MYC/8q24 易位。其它染色体的获得或缺失异常也有报道。

变异型：

  1. 常见形态学亚型：

  2. 中心母细胞亚型：最常见，细胞中到大，圆形泡状核伴 2-4 个周围膜下小核仁,  通常混有免疫母细胞（<90%）。

  3. 免疫母细胞亚型：免疫母细胞（单个显著中位核仁，胞质丰富）超过 90%。

  4. 间变性亚性：肿瘤细胞核大奇异多形，常有多核和丰富胞质，有的类似何杰金细胞或间变大细胞瘤细胞或转移癌细胞（可有淋巴窦累及和黏附性生长）。

  5. 此外，还有罕见的形态学亚型：粘液或纤维样基质、肿瘤细胞呈梭形或印戒样。

  6. 根据细胞来源所分亚型：

  7. 根据 DNA 微阵列研究基因表达谱分为：生发中心 B 细胞样亚型和活化 B 细胞样亚型及不可分的第三型。

  8. 根据免疫组织化学表达分为：生发中心细胞亚型（CD10+  或 CD10-/Bcl-6+/MUM-1-）和非生发中心细胞亚型（CD10-/BCl-6+/MUM-1+  或 CD10-/Bcl-6-）。

  9. DLBCL 伴 MYC 基因重组

  10. MYC 和 BCL2 双表达亚型：免疫组化肿瘤细胞同时表达 MYC（>40%肿瘤细胞）和 BCL-2（>50%肿瘤细胞）。

  11. 原发 CD5+弥漫大 B 细胞淋巴瘤。

鉴别诊断：

  1. Burkitt 淋巴瘤 （BL）：多见于儿童和年轻人。瘤细胞中等大小，形态一致，核和细胞边界略呈“方框状”，多个小核仁，“星空”明显。CD10+，Bcl-6+，Bcl-2－，Ki-67 指数近 100％。MYC 基因重排，但 BCL2 和 BCL6 基因没有重排。
  2. 高级别 B 细胞淋巴瘤，不可分 ：肿瘤在形态学和免疫学及分子生物学方面介于 BL 和 DLBCL 之间，如形态上如 BL，但免疫学不完全符合；或相反。也可以是形态与免疫学上像 BL，但分子生物学不支持。
  3. 高级别 B 细胞淋巴瘤伴 MYC 和 BCL-2 或 BCL-6 基因重组或易位 ：形态和免疫学上符合高级别 B 细胞淋巴瘤或 DLBCL，但同时有 MYC 和 Bcl-2. 或 MYC 和 BCL6. 或 MYC 和 BCL2 级 BCL6 基因重组或易位。
  4. 浆母细胞性淋巴瘤 ：常有 HIV 感染病史，瘤细胞核大，核仁显著，可以像浆母细胞或免疫母细胞，胞浆丰富呈紫蓝色。CD138+，MUM1 +，CD20－，PAX-5－。
  5. 多形性套细胞淋巴瘤 ：特别需要与原发性 CD5+弥漫大 B 细胞淋巴瘤相鉴别。瘤细胞中到大，核不规则，染色质丰富，胞质相对较少，共表达 CD20 和 CD5，cyclin D1+。
  6. 副免疫母细胞型 CLL/SLL：细胞中等大小，形态相对较一致，常混有幼 B 淋巴细胞和典型 CLL 小淋巴细胞及区域，通常合表达 CD20 和 CD5，cyclin D1 阴性。。
  7. 淋巴结边缘区淋巴瘤 （NMZL）：当结边缘区淋巴瘤伴大细胞增多时，容易与弥漫大 B 细胞淋巴瘤或伴弥漫大 B 淋巴瘤转化混淆。一般认为，只要大细胞不形成实性片状，仍为边缘区淋巴瘤。
  8. 髓系肉瘤 ：瘤细胞中到大，核质疏松呈现母细胞特征，胞质多少不等，伴散在或部分区域分化迹象，MPO+， lysozyme+，CD34+， CD20－。
  9. 传染性单核细胞增多症 ：通常见于儿童和年轻成年人，由 EBV 感染所致，为自限性疾病。淋巴结结构破坏，可有局部坏死，但常有残留反应性滤泡。受累区域呈现弥漫状，细胞多态，大小不等，常有浆细胞样分化和浆细胞，有时可见散在的何杰金样细胞，但大细胞一般不形成实性弥漫片状。CD20 和 CD79a 片状阳性，常混有很多散在或区域性 T 细胞，CD10 和 Bcl-6 一般阴性，轻链染色见多克隆浆细胞，有大量 EBER 阳性细胞（多为中小细胞）。

预后：

5 年生存率，60-65%。  存在下列因素预后较差：MYC &

治疗：

R-CHOP, R-EPOCH, R-HyperCAD

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