原发性纵膈大 B 细胞淋巴瘤

Primary Mediastinal Larg B-Cell Lymphoma, PMLBCL

概述：

系发生于纵隔的弥漫大 B 细胞瘤，推测起源于胸腺 B 细胞，具有独特的临床、免疫表型及遗传学特点。

发病部位： 原发于前纵隔（胸腺），但可局部侵犯肺、胸壁、胸膜和心包膜，也可累及锁骨上和颈部淋巴结，但通常不累及骨髓。晚期或复发病例可转移至肾、肾上腺、肝、和中枢神经系统。有原发于胸腔外而无胸腔累及的病例报道，但诊断均系根据基因表达普而做出。

诊断要点：

1. 多数患者为 20 ～ 35 岁年轻患者， 女性较多，男女比例 1：2。表现为前纵隔巨大肿块（常>10 cm）及由此而引起的症状如上腔静脉阻塞、呼吸困难和胸部不适。肿瘤可压迫侵犯邻近器官。初诊病例很少累及胸外部位。少数（20-30%）可有 B 症状。

2. 肿瘤淋巴细胞弥漫浸润（有时可见隐约模糊结节），伴不同程度的特征性硬化，表现为纤细的胶原纤维围绕单个或多个细胞使其分隔区块化，偶尔也可由宽的胶原带间隔瘤细胞形成较大的结节。

3. 肿瘤细胞大到中等，形态变化很大，可呈中心母细胞、免疫母细胞、间变、未分类或者有时 RS 细胞样形态。细胞质较丰富，常表现为淡染、透明胞质或回缩形象。偶尔可见残余的胸腺上皮。

4. 表达全 B 细胞抗原（CD19，CD20，CD79a，CD22），CD45+，PAX5+，BOB1+，OCT2+；80%病例 CD30+，但染色强弱不等；CD15 仅少数病例阳性；CD23. Bcl-6. MAL 和 MUM-1 也常阳性，CD10 阳性少见。细胞核表达 c-REL 和细胞浆表达 TRAF1 具有一定特异性。EBER 总是阴性。

5. 染色体获得涉及 9p24，2p16.1，X ，12p31，7q22；丢失则涉及 1p，3p，13q，15q，17p。

6. Ig 重链和轻链基因呈克隆性重排；BCL6. STAT6. PTPN1 常有突变，偶尔有 MYC 重排或点突变。基因表达谱更接近于 CHL，而不是 DLBCL。

鉴别诊断：

1. 结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤 （NSCHL）： 结节生长模式，由致密胶原纤维宽带穿插分隔，背景大量炎性细胞包括嗜酸细胞，散在或成团/片（合胞体变异型）的 HRS 细胞，CD30+，CD15+，CD45-，PAX5+ （弱），部分病例 EBV(EBER)+，CD20 阴性或部分细胞阳性（强度不等）；CD79a、OCT2. BOB1 一般阴性或部分细胞弱阳性。
2. 特征介于 DLBCL 和 CHL 之间的未分类 B 细胞淋巴瘤 (纵隔灰区淋巴瘤)： 兼有 DLBCL 和 CHL 的混合特征：形态学为典型的 DLBCL，但免疫表型符合 CHL；或形态学类似 CHL，但免疫表型提示为 DLBCL。 如成片大细胞，CD30+，CD15+，CD20-；或 HRS 细胞混合于大量炎性背景细胞，CD20+，OCT2+，BOB1+，CD30+，CD15-/+。
3. T 淋巴母细胞淋巴瘤 （T-lymphoblatic lymphoma）：常见于儿童和年轻患者，男性多见，表现为巨大纵隔肿块，常有外周血和骨髓累及。肿瘤弥漫生长，为中小细胞，核不成熟，有“星空”现象。免疫表型：CD3+，CD2+，CD7+，CD34+，TdT+，CD1a+；分裂指数高。
4. 弥漫大 B 淋巴细胞瘤 （DLBCL, NOS）：除纵隔肿块外，还累及纵隔外淋巴结。但是，如肿瘤只发生在纵隔淋巴结，则常难以鉴别，特别是取材较小时。需综合形态、免疫和分子等多方面检查结果判断。目前诊断 PMLBCL，肿瘤发病部位和病人年龄性别作为重要依据，不螚除外有的纵隔结性 DLBCL 可能被“误诊”为 PMLBCL。
5. 胸腺瘤/癌 ：表现为前纵隔肿块，且有时活检样本小，需注意鉴别。肿瘤细胞表达 CK，不表达 B 细胞抗原；背景是胸腺不成熟 T 细胞。

预后：

治疗：

R-CHOP, MACOPB, DA-EPOCH+R