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浆细胞骨髓瘤

Plasma Cell Myeloma, PCM

同义词（或曾用名）： 多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma）

概述：

浆细胞骨髓瘤是原发于骨髓的多灶性浆细胞肿瘤，伴血清和尿中单克隆蛋白。多数病例骨髓广泛受侵犯，其他器官也可继发受累。临床表现从无症状到高度侵袭性。有的症状系由异常免疫球蛋白链在组织中沉积所致。诊断 PCM 需综合临床、形态、免疫学以及影像学的发现。

诊断要点：

  1. 中位发病年龄 70 岁，30 岁以前很少见，儿童几乎从不发病。症状性浆细胞瘤表现为骨骼疼痛、贫血、乏力、肾功能损害和感染等。

  2. 诊断标准：克隆性骨髓浆细胞增多至少达 10%，或活检证实存在聚集成实性片状的浆细胞肿瘤，并出现下列至少一项与骨髓瘤相关的情况：

    与浆细胞增生性疾病有关的终末器官损害：

    -         高钙血症：血清钙比正常值上限高出 0.25mmol/L 以上（1mg/dL 以上）或高于 2.75mmol/L（11mg/dL）

    -         肾功能不全：肌酐清除率小于每分钟 40ml 或血清肌酐高于 177µmol/L(高于 2mg/dL)/L

    -         贫血：血红蛋白低于正常值 20g/L 以上或血红蛋白低于 100g/L

    -         骨病变：至少有一处溶骨性病变（骨骼 X 线，CT 或 PET/CT）

    至少有下列一项恶性肿瘤生物标记：

    -         克隆性骨髓浆细胞至少 60%

    -         血清非正常和正常轻链之比至少 100

    -         MRI 显示至少有一处病变

  3. 根据疾病的不同阶段，骨髓浆细胞浸润方式可以表现为间质性、局灶性或弥漫性浸润。一般浆细胞数达骨髓容量 30%，浆细胞骨髓瘤可能性很大。

  4. 肿瘤浆细胞形态变化很大，可以是成熟性、中间性、不成熟性、浆母细胞性或多形性。小细胞型则类似淋巴浆细胞，容易误诊为 LPL 或套细胞淋巴瘤。

  5. 浆细胞表达 CD138. 胞浆内 kappa 或 lambda，但无限制性表面轻链。CD19 和 CD20 一般阴性，但少数病例 CD20 有表达或部分表达。有些病例 cyclin D1+, 多见于类似淋巴浆细胞样形态的浆细胞骨髓瘤。异常表达的抗原（正常浆细胞不表达或仅少数细胞表达）有：CD56（见于 75-80%病例）、CD200（60-75%）、CD28（40%）、KIT（20-35%）、CD20（10-20%）。

  6. 血清或尿存在单克隆蛋白（97%病例），多数病例 IgG>30g/L、IgA>20g/L 或尿轻链>1g/24 小时（有些症状性 PCM 患者 M 蛋白低于上述水平），90%病例多克隆 Ig 降低（小于正常值 50%以下）。

  7. 影像学：至少 70%病例有骨病变，多数为溶骨性病变，有的为表现为病例性骨折或椎体压缩性骨折，或骨质疏松。

  8. 遗传学/FISH：约 1/3 病例细胞遗传学检测异常，多于 90%病例 FISH 检测异常。

临床亚型：

  1. 无症状（焖燃型）PCM-无相关的终末器官损害或组织损害，但其它均符合 PCM 诊断标准。

  2. 无症状（焖燃型）PCM ：需同时符合下列两项诊断标准：血清单克隆蛋白（IgG 或 IgA）至少 30g/L 或尿蛋白每 24 小时至少 500mg，或/和克隆性骨髓浆细胞达 10-60%；（2）无相关的终末器官损害或组织损害，无淀粉样物质沉积症。临床表现类似 MGUS，但进展成症状型 PCM 可能性大得多，多数病例骨髓浆细胞数 10-20%，单克隆蛋白接近 3g/L。对于浆细胞超过 60%、游离异常轻链比超过 100，或有 2 处以上骨病变的病例，即使无上述（2），为及时治疗，也应该诊断为 PCM。

  3. 无分泌型 PCM ： 此型罕见（占 PCM 的 1%）。肿瘤性浆细胞缺乏分泌或产生 Ig 能力，免疫固定分析无血清或尿 M 蛋白。但绝大多数病例中，免疫组化可测得胞浆内单克隆轻链，约 2／3 患者可检测到血清游离轻链水平升高或游离轻链比例异常。无分泌性 PCM 的细胞学和组织学特征、和遗传学特点与其他类型 PCM 类似。

  4. 浆细胞白血病（Plasma Cell Leukemia, PCL ） ：外周血中肿瘤性浆细胞数>20％白细胞总数，或浆细胞绝对计数>2．0×109／L。多数 PCL 病例（60-70%）为原发（占所有 PCM 病例的 2-4%），中位发病年龄较轻。少数由 PCM 进展而来（占所有 PCM 病例 1%）。骨髓通常广泛或弥漫浸润，也累及其它脏器。免疫表型上与 PCM 同，但多数病例 CD56 阴性。临床表现为侵袭性，预后不良，生存期短。

鉴别诊断：

  1. MGUS : 血清存在低浓度单克隆蛋白（IgG<3g/dL，IgA<2g/dL，尿中无或很少克隆蛋白），骨髓浆细胞<10%（散在分布），无终末器官损害或组织损害。
  2. 反应性浆细胞增生 ：见于感染、自身免疫疾病等。血清和尿中无克隆蛋白，免疫分型骨髓浆细胞为多克隆。
  3. 淋巴浆细胞淋巴瘤 ：由浆细胞和 B 淋巴细胞组成，免疫分型两者都表达限制性轻链。血清存在克隆 IgM（IgM 浆细胞骨髓瘤罕见）。MYD88 基因突变阳性。
  4. 浆母细胞淋巴瘤 ：侵犯骨髓时其形态及免疫分型与浆母细胞骨髓瘤相似，但有髓外病变和免疫缺陷（如 HIV）病史，且 EBER+。

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