血管内大 B 细胞淋巴瘤
Intravascular Large B-Cell Lymphoma, IVLBCL
概述：
IVLBCL 系罕见的结外大 B 细胞淋巴瘤，其特征为肿瘤性大 B 淋巴细胞选择性地于血管内生长，特别是毛细血管，而不是较大的动、静脉血管。血管外有时可见少量肿瘤细胞，通常位于受累血管周围或邻近。
发病部位： 可以累及任何器官，最常见部位是中枢神经系统、皮肤、肾、肺、肾上腺、肝、脾和骨髓，但通常不侵犯淋巴结，外周血也很难找到循坏瘤细胞。
诊断要点：
- 中位发病年龄 60-70 岁，男性略多于女性。症状无特异性，如不明原因发热、乏力和一般状况恶化。临床常有两种表现模式：西方型和亚洲型。前者主要表现为中枢神经和皮肤受累症状；后者则表现为噬血细胞综合征，发热及 B 症状，全血细胞减少和骨髓浸润，而皮肤及中枢神经系统受累少见。
- 肿瘤淋巴细胞主要分布于小到中等血管腔内，或位于肝、脾（红髓）、骨髓的血窦内，可伴纤维蛋白血栓、出血、坏死。有时可见少量血管外瘤细胞。
- 肿瘤细胞大到中等，泡状染色质，核仁明显；有时可见粗大核染色质和不规则或锯齿状细胞核；有丝分裂像多见。
- 表达全 B 细胞抗原（CD19，CD20，CD79a，CD22，PAX5），MUM-1 和 Bcl-2 常阳性，部分病例还表达 CD5，少数 Bcl-6 和 CD10 阳性。
- 无特异染色体易位。
- Ig 重链和轻链基因呈克隆性重排。
鉴别诊断：
弥漫大 B 淋巴瘤 （DLBCL，NOS）：偶尔侵犯骨髓血窦，但同时有窦外间质侵润，并有组织包块或淋巴结肿大。
脾脏边缘区淋巴瘤 （SMZL）：有时会侵犯骨髓血窦，但常伴有明显的间质侵润或形成结节；脾脏白髓红髓均受累。细胞小到中等（可混有散在大细胞），胞浆丰富，常有浆细胞样分化，外周血可见特征性的微绒毛淋巴细胞。
脾 B 细胞淋巴瘤/白血病，未分类 ：包括弥漫红髓小 B 细胞淋巴瘤和毛细胞白血病变异型，两者都有广泛骨髓血窦侵润，但细胞小或中等，外周血有大量循环肿瘤细胞，前者类似 SMZL 的微绒毛淋巴细胞，后者胞浆丰富周围有毛状突起（形似毛细胞）。
肝脾 T 细胞淋巴瘤 （HSTCL）：多为 gamma/delta 型，常侵犯肝、脾、骨髓血窦，大部分为年轻男性。早期骨髓活检瘤细胞多限于血窦内，晚期窦外间质可广泛侵犯。瘤细胞小到中等，表达 T 细胞(CD3)和细胞毒抗原（TIA1），不表达 B 细胞抗原。
T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病 （T-LGL）：外周血大颗粒细胞增高并常伴贫血、中性粒细胞减少和感染。骨髓活检，异常细胞多为间质性浸润，但也可侵犯血窦，免疫染色表达 T 细胞抗原 CD3 和 CD8. CD57. perforin、TIA-1. granzyme B。临床表现惰性，进展缓慢。
其它血管内淋巴瘤：文献有报道血管内 NK/T 细胞淋巴瘤-EBV+和血管内间变大细胞淋巴瘤-ALK 阴性，应根据形态、免疫表型和分子生物学与 IVLBCL 相鉴别。
治疗：
R-CHOP 和大剂量 methotrexate